Результаты исследования
В зависимости от характера преобладающего психического расстройства (критерии МКБ-10) были выделены две группы больных, сравнительный анализ которых выявил ряд значимых для клиники и терапии особенностей:
а) 1-я группа – больные с тревожно-фобическими расстройствами с агорафобией, с агорафобией с паническими расстройствами (51 наблюдение);
б) 2-я группа – больные с депрессивным эпизодом легкой и средней тяжести, с рекуррентным депрессивным расстройством, циклотимией, с шизотипическим расстройством (29 наблюдений).
Сравнительный анализ социально-демографических показателей выявил более благополучное положение в 1-й группе – достоверное преобладание лиц, состоящих в браке, занятых работой или учебой; во 2-й же группе проблемы адаптации в 65,5% наблюдений были непосредственно связаны с болезнью.
Обращает на себя внимание сходство соматических жалоб пациентов обеих групп – кардиалгии, повышение артериального давления, приступы сердцебиений, затруднения дыхания (вдоха), слабость, головокружения, головные боли, неприятные ощущения в конечностях по типу парастезий, повышенная потливость, затяжной субфебрилитет, ощущения зябкости, тошнота, боли в животе, суставах и мышцах.
Вместе с тем установлена определенная избирательность перечисленных жалоб в зависимости от характера преобладающего у пациентов психического расстройства. Так, в 1-й группе наблюдений (при преобладании тревожно-фобических расстройств) у пациентов превалировали приступообразные расстройства по типу "вегетативного пароксизма" в виде кардиалгий, тахикардии, подъема артериального давления, озноба, тремора, тошноты, головной боли. У пациентов же 2-й группы (с преобладанием депрессивных расстройств) доминировали жалобы на головокружения, головные боли, слабость; стабильность и малая курабельность этих расстройств соотносились с тяжестью состояния данной группы больных.
Анализ показывает, что существует и специфика терапевтической диагностики НЦД в выделенных группах больных.
Так, при преобладании в обеих группах НЦД средней тяжести расстройства легкой степени тем не менее были диагностированы лишь в 1-й группе наблюдений, тогда как тяжелые состояния в соответствии с критериями терапевтической диагностики встречались только во 2-й. При этом обращает на себя внимание тот факт, что возможности объективного выявления НЦД (ЭКГ с гипервентиляционной и ортостатической пробами, тест с велоэргометрической нагрузкой) были значительно выше у пациентов с более легкими формами расстройства (1-я группа наблюдений). Эти функциональные пробы, кроме того, имеют и еще одно дополнительное диагностическое значение – они позволяют по-своему прояснить внутреннюю картину болезни у пациентов с разной психической патологией. Так, у пациентов обеих групп объективно не выявлялось существенного снижения к физическим нагрузкам. Тем не менее пациенты 1-й группы полностью выполняли предложенные пробы, тогда как пациенты с депрессией (2-я группа) в большинстве случаев (80%) отказывались от выполнения проб, ссылаясь на утомление, истощение физических сил, что отражало снижение их психической активности при осознании своего недуга как физического.
При эхокардиографии у пациентов обеих групп каких-либо существенных нарушений (размеры полостей сердца, толщина и экскурсия стенок, показатели фракции выброса и ударного объема) обнаружено не было. Однако у пациентов 1-й группы достоверно чаще был диагностирован пролапс митрального клапана и дополнительная хорда, что, по данным H.Kaplan, B.Sadock (1992), характерно для больных с паническими атаками.
Тщательный анализ клинико-динамических закономерностей болезни, результатов объективного обследования позволяет утверждать, что диагноз НЦД как самостоятельное расстройство мог быть верифицирован только у 40% обследованных. В большей же части наблюдений при постановке диагноза решающее значение имели именно жалобы больного в соответствии со сформировавшейся у него внутренней картиной болезни.
Сказанное подтверждает традиционную актуальность диагностической проблемы НЦД, в первую очередь правомерности постановки этого диагноза при отсутствии достоверных объективных признаков вегетативной дисфункции. Такие диагностически важные обстоятельства, как специфический характер жалоб, осознание собственного состояния как болезненного, требующего лечения, объективное нарушение функций, меняющаяся активность, снижение работоспособности, расстройства адаптации и иные критерии квалификации болезни, по всей вероятности, могут считаться достаточными для диагностики. Однако на завершающем ее этапе в каждом конкретном случае требуется верификация модели болезни – соматической либо психической, что определяет последующую терапевтическую тактику. При этом один из принципиальных вопросов состоит в том, насколько альтернативными должны быть диагностические выводы. Представляется, что эта альтернатива касается завершающих диагностических выводов относительно индивидуальной модели болезни; она совершенно не противоречит комплексному подходу в процессе обследования.
Обсуждение
Сравнительный анализ показал, что разделение больных на группы шло с учетом психиатрической диагностики, различия на синдромальном уровне (как наиболее наглядный параметр оценки) лежали, как уже было сказано, в основе выделения групп. В целом же значимость всей совокупности различий (по убывающей) могла быть представлена следующим образом: условия манифестации расстройства; структура психопатологического расстройства; его динамика; курабельность расстройства и, наконец, прогноз болезни.
Мы пользуемся понятием "условия манифестации" как наиболее адекватным для оценки начала болезни в наших наблюдениях, поскольку в значительной части случаев однозначная трактовка ее этиологии, генеза невозможна. Обращает на себя внимание отчетливая связь начала болезни у пациентов 1-й группы с психогенией. В значительной части случаев (60%) речь шла о внезапной смерти близкого человека из-за сердечного заболевания; в развитии расстройства у пациента здесь нередко имела значение ятрогения. Реже (30%) роль психогении играла ситуация пережитой непосредственной угрозы их жизни (причем подчас не всегда объективная).
Пациенты же 2-й группы связывали возникновение расстройства с интеллектуальным или, реже, физическим перенапряжением, с перенесенной соматической болезнью. Диагностически важно то обстоятельство, что начало заболевания и последующие его обострения у больных этой группы нередко носили сезонный характер, что соотносится с характером преобладающей психопатологической симптоматики.
Так, у всех пациентов 2-й группы в качестве ведущего психопатологического синдрома, в рамках которого имели место проявления НЦД, выступала депрессия: ипохондрическая депрессия (30%), депрессия с деперсонализацией (20%), депрессия с тревожно-фобическими расстройствами (50%). У пациентов этой группы психическое расстройство собственно и исчерпывалось депрессией с отчетливыми признаками эндогенности при минимальной выраженности меланхолического компонента. Обращает на себя внимание и зависимость жалоб из круга НЦД от объективных признаков выраженности депрессии.
У больных же 1-й группы в подавляющем большинстве случаев психопатологическая картина была представлена агорафобией с паническими расстройствами, основное содержание которой составляли острые приступообразные проявления НЦД, оформлявшиеся специфическим образом. Так, если у больных 2-й группы жалобы из круга НЦД предъявлялись как бы в контексте общего затяжного страдания, нередко оформлялись в форме малопонятных, трудно формулируемых неприятных ощущений, то у больных 1-й группы эти ощущения всегда носили отчетливый соматический характер (ощущения подъема АД, учащенное сердцебиение, перебои в сердце и др.). Только прицельный психопатологический анализ позволял выявить у этих больных более широкий спектр расстройств, в том числе однозначно психопатологических – навязчивых страхов, симптомов избегания, диссоциативных расстройств, ипохондрии, в некоторых случаях – признаков патологического развития личности. Такого рода "ножницы" между субъективным осознанием болезни как соматического страдания и объективной его картиной предопределяли тот факт, что эти больные практически всегда переходили в разряд "трудных" со всеми вытекающими отсюда последствиями – трудности дифференциальной диагностики, неэффективность терапии, нарастающая дезадаптация.
Достаточно сложной по результатам катамнестического наблюдения (в среднем длительностью в 1 год) оказалась и динамика исследованных состояний, особенно у пациентов 1-й группы.
Так, у больных 2-й группы интенсивность клинических проявлений НЦД на высоте развития болезни менялась в соответствии с динамикой основного расстройства – депрессии, в последующем в значительной мере определялась специфическими закономерностями болезни на нозологическом уровне. При циклотимии и МДП динамика НЦД носила отчетливый рекуррентный характер, при шизотипическом расстройстве полной редукции симптомов НЦД в ремиссии не наблюдалось, они сохранялись в структуре резидуальных ипохондрических состояний.
У пациентов же 1-й группы проявления НЦД носили отчетливый приступообразный характер. Это имело место и при манифестации болезни и, как показал катамнез, в периоды последующих ее обострений по типу фобических кризов с паническими атаками. Подобная отчетливая динамика, наглядность, фасадный характер проявлений НЦД в сочетании с возможностью инструментального выявления объективных предпосылок вегетативной недостаточности способствовали тому, что НЦД становилась исчерпывающим диагнозом. Терапевтическая тактика в этих случаях длительно характеризовалась попытками углубленного исследования функционального состояния сердечно-сосудистой системы, абсолютизированием соответствующих находок, в том числе конституциональных девиаций, их отождествлением с соматическим заболеванием. Такой "инструментально-функциональный" диагностический подход препятствовал целостному восприятию заболевания, в частности возможности оценки состояния в рамках психиатрической модели болезни.