Они вспоминают, что тетушка отца ребенка отличалась некоторыми странностями и наблюдалась у врачей-психиатров. Значит, мало того, что это неудачный брак, получается, что отец ребенка с тяжелой наследственностью и он передал это ребенку. Так думает семья матери ребенка. Затем конфликтная ситуация переносится на врача: приходит разгневанная мать ребенка и говорит врачу, что он настроил родственников мужа против нее, чем осложнил и так непростую ситуацию. На вопрос врача о том, как же он настроил родственников, она отвечает, что он сообщил родственникам мужа, что причиной беды является его наследственность.
Неужели, чтобы избежать таких случаев, врачу необходимо каждый раз вести диктофонную запись всех бесед с пациентом и его родственниками, и предъявлять потом эту запись при возникновении разногласий? Это не реалистично. Как правило, врач начинает заниматься самооправданием, что, мол, он не то говорил, он другое имел в виду. В глазах родственников пациента этот врач становится человеком плохо справляющимся со своими врачебными обязанностями, порой врагом этой семьи. Потом родственники могут прийти к согласию, а врач так и останется в ореоле человека непорядочного, вызывающего конфликты и ссоры.
Если при сборе анамнеза, расспросе больного, установлении диагноза, для врача имеет основное значение невербальная информация, то для пациента, когда ему сообщают информацию о его болезни, основную роль играет вербальная информация. Это как раз тот редкий случай, когда вербальные признаки начинают доминировать над невербальными, но и вербальные тоже сильно искажаются. Получается что-то вроде детской игры в «испорченный телефон». А если еще сюда привлечь и невербальные компоненты, то может получится полное непонимание. Например, сказав пациенту о том, что у него нет серьезного заболевания, врач имел озабоченное лицо в силу своих причин. В сочетании с тем, что больной боялся услышать от врача, это хмурое выражение лица означает одно: он неизлечимо болен. Иногда врачи, получая обратную связь от своих пациентов, изумляются тому, как превратно пациенты понимают их слова и жесты. Врач может узнать, что он порекомендовал больному употреблять алкоголь, так как жена пациента, осведомляясь о странных методах лечения, сообщает о том, что муж совершенно легально начал пить, основываясь на врачебных рекомендациях. И тогда врач вспоминает, что больной задал ему вопрос: «Доктор, я слышал по радио, что алкоголь разжижает кровь, а Вы говорите, что у меня некоторое сгущение крови». А доктор ответил: «Да, небольшие дозы алкоголя действительно разжижают кровь». Из всего этого больной услышал только одно слово «да». После чего он приходит домой с двумя бутылками водки, потому что в понимании больного это не очень большая доза, потому что большая доза - это, когда утром ничего не помнишь. Кроме того, он взялся разжижать кровь, и если ее разжижать, то как следует. И когда этот пациент снова придет к врачу, он совершенно искренне будет утверждать, что доктор в прошлый раз посоветовал ему лечиться алкоголем. Речь вдет не о том, что слова доктора сознательно искажены, а о том, что работают механизмы психологической защиты, функционирует эффект установки, эффекты социального восприятия, и информация искажается. Поэтому сообщение о болезни пациенту - это целое искусство, в котором, однако, есть правила, которые были нами описаны в предыдущих главах: об особенностях репрезентативных систем, ориентации на эффекты и феномены восприятия и многое другое. Перепроверка восприятия информации больным, то есть обратная связь, крайне важна. Все это должно врачом учитываться.
Очень важна для больных информация о том, как и чем их будут лечить. Врач должен достаточно популярно, и в то же время полно рассказать об основных механизмах действия, но приемлемо для картины мира пациента. Малообразованному человеку не стоит говорить об антагонистах кальция, у него может возникнуть ужас от того, что все это творится в его организме. Необходимо информировать о возможных побочных эффектах лекарств и о намерениях врача в отношении продолжительности терапии. Затем, следует получить обратную связь, потому что врач должен убедиться в том, что его информация воспринята не в искаженном ввде, хотя бы за счет перцептивной защиты. Автору книги приходилось наблюдать ситуацию, в которой назначение врачом приема валокордина больной воспринял так: «Мне назначили вермут». За счет перцептивной защиты вместо слова «валокордин» он «услышал» знакомое слово «вермут». Больной решил, что врач хороший человек и с пониманием относится к его проблемам - назначил то, что нужно. И только из разговора с другими больными выяснилось, что врач назначил не вермут. Ситуацию прояснил вопрос, заданный пациентом: «Но все-таки не мало ли тридцать капель? Может все-таки ошиблись, может тридцать грамм?» Эта ситуация, которая может казаться даже анекдотической, а может отражать еще одну проблему больного (алкогольную), является классическим примером искажения переданной врачом информации. Получение обратной связи в этом случае является необходимым. Гораздо труднее обстоит дело в тех клинических случаях, где речь вдет о тяжелых или практически неизлечимых состояниях, ведущих к смерти. Здесь принципы поведения, предписываемые разными медицинскими школами, различны: некоторые только не поощряют, иные рекомендуют врачу не сообщать полную информацию пациенту о диагнозе его заболевания, о примерной, на взгляд врача, продолжительности жизни и о том, как будет протекать заболевание. Такая ситуация чаще всего встречается в онкологии. Советские дионтологические принципы строились на том, что больным не следует давать полную информацию. Это в части случаев представляется достаточно разумным. Например, врач имеет дело с очень ипохондричным пациентом, склонным к тяжелым депрессивным реакциям; выданная ему четкая информация о продолжительности его жизни может только вызвать тяжелую депрессивную реакцию и ухудшить течение заболевания, сокращая срок жизни. Но такой подход имел недостатки: пациенты довольно легко узнавали о том, что врачи скрывают информацию об опасности их заболевания или о возможном смертельном исходе. Это привело к тому, что возникла значительная популяция населения, считающая, что врачи никогда не говорят правду. Даже в тех случаях, когда врач дает четкую однозначную информацию, ничего не утаивая, пациент предполагает, что и здесь речь идет о спасительной лжи. Тогда врач может услышать фразу»: Доктор, я предпочитаю самые плохие известия, но правдивые». Однако не всегда так, далеко не все пациенты хотят знать правду.
Выбор до какого уровня будет вьдана пациенту информация о его состоянии должен строиться не на вербальных высказываниях пациента, а на понимании его личности. Врачу необходимо каждый раз проверять, не является ли фраза о том, что клиент хочет знать правду, по внутреннему контексту фразой другого типа: «Доктор, не говорите мне правду, мне хотелось бы остаться в неведении». С другой стороны, эта фраза о правде сообщает врачу о том, что его ответ после этих слов, будет обязательно принят больным доверительно. Врача как бы приглашают успокоить пациента ложью, которую тот готов принять за правду. Поэтому необходимо учитывать не слова пациента, а привычный стереотип его реагирования в трудной ситуации.
Очень трудная проблема возникает в связи с информацией о болезни в психиатрии. Многие хронические психические заболевания у большинства больных не вызывают стремлений узнать диагноз. Скорее возникает вопрос: «А сколько я буду находиться в этой больнице?» Ответ типа - «столько, сколько нужно» - не годится, потому что он означает для больного — «сколько захочу, столько и продержу тебя здесь». Это воспринимается больным как насилие, тирания, деспотизм. Естественно, что после этого контакт врача и данного больного будет типа узник-тюремщик. Поэтому желательно врачу обсуждать те симптомы, которые сам пациент не склонен отвергать, например, чувство страха, бессонница, головные боли, раздражительность, чувство тревоги. Это, как правило, принимается пациентом.
Труднее обстоит дело с сообщением диагноза родственникам. Законодательство четко не определяет вопросы: кому можно сообщать диагноз, а кому нельзя. Вроде бы, родственникам можно что-то знать, а посторонним - нельзя. Но приходит жена пациента, а врач очень мало знает о его отношениях с женой и, например, известие о диагнозе «шизофрения» необходимо этой женщине для того, чтобы получить право на более быстрый развод с мужем. И дальше этот диагноз начинает фигурировать в бракоразводном процессе, а врач оказывается тем человеком, который сообщил эту информацию постороннему человеку, потому что эта женщина перестала быть женой больного. Или другой пример, жена действительно переживает и волнуется за состояние здоровья своего мужа, а ее мать и родственники категорически против этого брака. И, когда она плача сообщает том, что у мужа тяжелое заболевание - шизофрения, то родственники оповещают всех об этом, кого только можно. Врач оказывается человеком, сообщившим ту информацию, которую разглашать не рекомендовалось. Поэтому, в тех случаях, когда эти ситуации не отражены законодательством, врач принимает решение индивидуально каждый раз по каждому данному случаю, учитывая индивидуальные реакции конкретных людей.