Соматизированные депрессии в общемедицинской практике
Наиболее часто и вне зависимости от характера соматического заболевания у больных в общемедицинских учреждениях помимо комплекса астенических нарушений наблюдаются так называемые соматизированные депрессии. В известной мере депрессия в этих случаях является психическим эквивалентом неприятных ощущений в теле (существующих длительное время и не поддающихся какой-то объективизации), приступов усиленных сердцебиений, головокружений, тошноты, слабости. Именно эти пациенты становятся объектом бесплодных (часто многолетних) поисков соматической болезни. Они неоднократно стационируются, подвергаются повторным обследованиям, а иногда даже и оперативному вмешательству. Отсутствие у врачей-интернистов достаточной осведомленности о существовании этих форм депрессивных состояний приводит к более позднему, чем это необходимо, направлению больных к психиатру. Обращает на себя внимание тесная связь соматических отклонений с чувством подавленности, тоски и тревоги, физические ощущения как бы сливаются с практически неотделимыми от них расстройствами настроения. У больных отмечается тенденция к постоянному анализу своих ощущений и возможных причин их возникновения, выискиванию у себя все новых симптомов соматического неблагополучия. Снижение настроения расценивается этими лицами как естественное следствие "нераспознанного" заболевания какого-либо органа. Подавленность и тревога с немотивированными опасениями за свое здоровье, мрачные прогнозы в отношении будущего нередко полностью выбивают больных из активной жизни, приводят к значительному снижению их адаптационных возможностей.
Существование у больных депрессии (при жалобах исключительно соматического характера) доказывается наличием слабо очерченных, но несомненных признаков депрессии в общей картине состояния, цикличности в усилении и уменьшении соматических расстройств, отсутствием соответствия между объективным физическим статусом и тяжестью субъективного самочувствия, неэффективностью общесоматической терапии.
В процессе наблюдения обнаруживается сходство имеющихся клинических проявлений с типичными симптомами депрессии. Обращает на себя внимание витальный ее характер, наличие тоски, тревоги. Больные сами констатируют "пессимистический фон" настроения, утрату прежней активности и живости. Глубина аффективных расстройств оказывается, как правило, незначительной, тревога никогда не достигает уровня ажитации. Вместе с тем выявляются стойкие тревожные опасения по поводу своего здоровья, в некоторых случаях с явной ипохондрической фиксацией. Больные постоянно говорят о предстоящих неприятностях, связанных с их соматическим недугом, ищут у окружающих поддержки и сочувствия.
Можно отметить некоторые особенности депрессивных расстройств в зависимости от того, при какой соматической патологии они наблюдаются. При сердечно-сосудистых заболеваниях в клинической картине преобладают заторможенность, быстрая утомляемость, слабость, вялость, апатия с неверием в возможность выздоровления, мысли о якобы неминуемо наступающей при любом сердечном заболевании "физической несостоятельности". Больные тоскливы, погружены в свои переживания, обнаруживают склонность к постоянному самоанализу, много времени проводят в постели, неохотно вступают в контакт с соседями по палате и персоналом. В беседе говорят преимущественно о своей "тяжелой" болезни, о том, что не видят выхода из создавшегося положения. Типичны жалобы на резкий упадок сил, на потерю всяких желаний и стремлений, на неспособность сосредоточиться на чем-либо (трудно читать, смотреть телевизор, даже говорить трудно). Больные часто строят всякого рода предположения относительно своего плохого физического состояния, о возможности неблагоприятного прогноза, высказывают неуверенность в правильности проводимого лечения.
В тех случаях, когда во внутренней картине болезни преобладают представления о нарушениях в ЖКТ, состояние больных определяется стойким тоскливым аффектом, тревожными сомнениями относительно своего будущего, подчинением внимания исключительно одному объекту - деятельности желудка и кишечника с фиксацией на различных исходящих из них неприятных ощущениях. Отмечаются жалобы на "щемящее" чувство, локализующееся в области эпигастрия и внизу живота, на почти не проходящую тяжесть, сдавливание, распирание и другие неприятные ощущения в кишечнике. Больные в этих случаях нередко связывают такие расстройства с "нервным напряжением", состоянием угнетенности, подавленности, трактуя их как вторичные.
Важно отметить, что лица, страдающие соматизированными депрессиями, обычно в течение длительного времени остаются вне поля зрения психиатров, поскольку имеет место невыраженность, "смазанность" клинических проявлений, когда психопатологическая симптоматика полностью имитирует картину соматических расстройств. Они оказываются пациентами поликлиник и стационаров общего профиля, находятся на учете в этих учреждениях с самыми различными диагнозами и не получают квалифицированной помощи. Из этого вытекает необходимость ранней диагностики рассмотренных расстройств, адекватный подбор медикаментозных средств в сочетании с психотерапией, что обеспечивает достижение лечебного эффекта и помогает проведению реабилитационных мероприятий.
Заключение
Представленные данные о пограничных психических нарушениях в общесоматической практике носят фрагментарный характер и не охватывают всех возможных форм и вариантов расстройств. Они лишь иллюстрируют общие закономерности их развития. Вероятно, при любом соматическом (неврологическом и др.) страдании возможны те или иные психопатологические проявления невротического уровня. Это обосновывает необходимость "сближения" современной пограничной психиатрии и общей медицины. Психиатр-консультант, которого зачастую приглашают в общесоматические учреждения лишь для оценки возникших психотических расстройств и организации перевода больных в психиатрические больницы, в последнее время все чаще осуществляет вместе с интернистами диагностическую и лечебную работу. Эта тенденция требует новых организационных решений и соответствующего определения роли и места психиатрии в общемедицинских стационарных и поликлинических учреждениях.
Буянов М. Cистемные психоневрологические расстройства у детей и подростков. Руководство для врачей и логопедов. pedsoveti.mospsy.ru
Изменения в клинических проявлениях любой болезни, зависимость этих перемен от различных факторов (личностных особенностей пациента, сопутствующих заболеваний и т. д.) - весь этот комплекс явлений и есть динамика того или иного расстройства. Знание динамики болезни - на фоне лечения и без последнего - это в конечном счете знание ее прогноза. Умение же дать правильную информацию о прогнозе с незапамятных времен и по сей день считалось и считается показателем врачебного профессионализма.
Традиционно укоренилось мнение, согласно которому прогноз почти всех системных психоневрологических нарушений всегда благоприятный: заикание, тики, недержание мочи и т. д. с годами проходят и редко рецидивируют. В общем это заключение верно, хотя оно и было чаще всего основано не на конкретных исследованиях, а на здравом смысле врача, его житейском опыте.
О динамике неврозов
Течение системных невротических нарушений имеет те же закономерности, что и течение неврозов вообще. Эта динамика может быть прогностически благоприятная и прогностически неблагоприятная. Еще в 20-е годы XX века неврозы описывались в виде невротических состояний - именно такой терминологией пользовались основоположники детской психиатрии. Невротическая реакция это нечто кратковременное, длящееся минуты, часы, сутки, иногда недели. Затем симптоматика проходит как критическим, так и литическим путем. Последствий перенесенного невроза чаще всего нет или почти нет, хотя у некоторых и описываются остаточные явления невроза.
Мы включаем остаточные невротические явления в рамки более широкого понятия, описанного нами в 1968 году - в рамки повышенной невротической готовности. Последняя может быть результатом перенесенного невроза или быть в преморбиде лиц, угрожаемых в плане заболевания неврозом. Повышенная невротическая готовность это не болезнь, и при ней не очень заметны нарушающие адаптацию субклинические проявления невроза, это - крайний вариант психической нормы, чрезвычайно вариабельный, проявления которого зависят от множества самых разнообразных факторов.
Повышенная невротическая готовность может быть условно сравнена с повышенной судорожной готовностью.