Когнитивный подход к коррекции депрессивной ВКБ. Основатель рационально-эмотивного подхода в психотерапии Альберт Эллис (1994) считает, что "... депрессия и тревога возникают вследствие абсолютистского, своеобразно детерминированного мышления, которое возлагает на человека бессмысленные обязанности, необоснованные рационально, своего рода "must-урбации" (must от англ, должен). Врач при помощи суждений и аргументации может убедить пациента сознательно отказаться от выбранной им стратегии быть всегда под гнетом слова "должен". "А кто сказал, что вы должны все делать хорошо? Где это написано? Это что, закон природы?", спрашивает врач. - "Кто сказал, что вы не должны болеть и должны быть всегда здоровой? И какие у вас основания утверждать, что вы не поправитесь?" Здесь врач адресуется к разуму пациента , заставляя больного осознать иррациональность своих воззрений на ситуацию. На языке Трансакционного Анализа этот терапевтический подход называется ДЕКОНТАМИНАЦИЕЙ (от англ, decontamination обеззараживание) Взрослого эго-состояния личности. Вспомним пример с Джейн. Если бы отец Джейн постоянно утверждал: "Ты должна всегда быть первой, иначе ты будешь не о'кей!" и Взрослый Джейн приложил бы все усилия, чтобы оправдать отцовские ожидания, что произошло бы с самой Джейн, ее пассажирами и машиной? В этом случае мы бы сказали, что в тот момент Взрослый Джейн был заражен ее Родителем, в котором хранилось это утверждение отца.
5. АПАТИЧЕСКИЙ /А/. Полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Утрата интереса ко всему, что ранее волновало.
Нельзя путать этот тип ВКБ с апатическим симптомокомплексом следствием тяжелого поражения головного мозга в результате или черепно-мозговой травмы, или инсульта, или атрофического заболевания коры; а также с астеническим синдромом после острой стадии заболевания.
В основе этого типа ВКБ лежит пассивность, или полное игнорирование своих возможностей что-то сделать в данной ситуации, игнорирование самой возможности изменения ситуации, а также возможностей других, например, врачей или родственников как-то повлиять на ситуацию в лучшую сторону. Человек беспомощен, он не заканчивает предложений; если говорит, избегает смотреть в глаза других; молчит и не отвечает, когда к нему обращаются. Иногда этот вариант поведения как нельзя устраивает медицинский персонал отделения. Действительно, больной нетребовательный, бесконфликтный и не мешает работать персоналу. Особенно этот вариант популярен в психиатрических отделениях.
Пример. Диагноз пациента "апато-абулический синдром" подтверждался соответствующим поведением ничегонеделания в течение десятка лет. Активность его проявлялась в приеме пищи и в не всегда удачном избежании побоев со стороны других больных. Видимо по недоразумению он продолжал получать "поддерживающую" дозу нейролептиков (аминазин). Психотерапевт отменил лекарства и стал разговаривать с пациентом по несколько часов в день. Сначала их взаимодействие было монологом и гласом вопиющего в пустыне врача, затем пациент был окружен вниманием со стороны студентов, проходивших у врача стажировку, он стал мягче и кроме сигареты стал брать специально принесенные ему продуктовые деликатесы: белый хлеб и колбасу. Случилось так, что все услышали его голос, разорванную и бессмысленную, казалось навсегда утраченную семь лет назад речь. Неделей позже он мог, словно бы украдкой, отвечать на простые вопросы, прорвавшие завесу бессмысленного бормотания. Потом он стал рассказывать сказку про серого волка и неожиданно тонко запел. Врач записал его песню на магнитофон. В отделении пациент стал более активен, но вместе с тем и более раздражителен в отношении ничего не подозревающего персонала и агрессивен к прежде его побивавшим "друзьям" по палате. С точки зрения его прежнего лечащего врача он стал расторможен и возбужден, лишившись "успокаивающих" его на десятилетия нейролептиков. Вскоре психотерапевт перестал видеться с пациентом, ушел в отпуск, а когда вернулся, то застал его прежнего, получающего аминазин и "умиротворенного".
Коррекция апатического варианта ВКБ у пациентов без воли к жизни в глазах направлена на КОНФРОНТАЦИЮ пассивного поведения. Нужно терпеливо ожидать ответа на поставленный вопрос, нужно трижды подумать, прежде чем что-то сделать для пациента без его просьбы, пусть и для его же блага: нужно подумать, а не может ли это он сделать сам? Иногда полезно обратиться к эмоциям такого больного. Нелишне вызвать у него эмоции отрицательного спектра - более филогенетически древние, а потому и более стойкие: эмоции раздражения и гнева.
6. НЕВРАСТЕНИЧЕСКИЙ /Н/. Поведение по типу "раздражительной слабости". Вспышки раздражения при болях, при неприятных ощущениях, при неудачах лечения, неблагориятных данных обследования. Раздражение нередко изливается на первого попавшегося и завершается нередко раскаянием и слезами. Непереносимость болевых ощущений. Нетерпеливость. Неспособность ждать облегчения. В последующем - раскаяние за беспокойство и несдержанность.
Будучи студентом, один из знакомых автора подвергся нападению неврастеника. Неврастеник был болен гриппом, он был слаб, обильно потел, вдобавок ко всему он должен был бежать на свидание к горячо любимой девушке. У знакомого же на столе стоял включенный радиоприемник, который раздражал неврастеника и который тот пытался несколько раз выключить (этот знакомый был упорным и неуступчивым малым). В результате говорящий приемник был запущен в упорного. Актуализировавшись, неврастеник долго просил прощение.
Этот пример показывает, что человек с таким типом ВКБ, бывает растерян и информационно фрустрирован средой вокруг него и невозможностью для него сделать единственно возможный выбор (Но кто сказал, что он должен делать выбор?). Традиционный подход к такогорода пациентам включал в себя назначение седативных, а затем и стимулирующих препаратов. Все известные успокаивающие смеси и тингтуры (Краснушкина, леонури и проч.) традиционно прописывались именно для них. Психологическая коррекция может происходить в два этапа: обеспечение безопасного, не волнующего окружения с последующей целью седации (лечение сном, в том числе и гипнотическим) и последующее укрепление внутренних ресурсов личности, стимуляция уверенности в своих силах.
Обеспечение безопасного окружения носит название терапии средой (milieu therapy); впервые была предложена школой И.П.Павлова в виде лечебно-охранительного режима, введенного знаменитым ученым в психоневрологических учреждениях, лично им курируемых. Эта терапия имеет две цели: во-первых, создать как можно больше положительных влияний, исходящих из среды, которые действовали бы на психику больного, и, во-вторых, устранить или до минимума ограничить отрицательные влияния, нарушающие гармонические функции нервной системы (Р.Конечный, М. Боухал, 1983).
Стимуляция уверенности в своих силах может осуществляться врачом в виде "назначения" и дачи условных и безусловных знаков признания. Безусловные знаки признания относятся к самой личности пациента, например, когда врач говорит: "А Вы молодчина!" или "Мне приятно с Вами общаться, Вы эрудит и интересный человек!". Условные знаки признания относятся к поощрению того, что человек сделал или как он это делает. Например: "Вы держитесь молодцом!" или "Сегодня на свидании я видел Ваших детей - прекрасные ребята!" Не бойтесь передозировать знаки признания, так как эта та вещь, которой всегда не хватает. Негативный побочный эффект комплиментов возникает при неискренности врача, его излишне авторитарной позиции или при наличии у врача психологического комплекса, выражающегося в неумении хвалить других (показатель этого смущение и чувство неловкости при общении с детьми). Тогда и возникают следующие перлы : "Вы молодчина, Вы хорошо еще держитесь при Вашем-то диагнозе!" или "Вы мужественный человек, не каждый бы перенес такую тяжелую операцию." И уж совсем иатрогенная "похвала": "Как, Вы еще живы? Человечище!" ( все высказывания принадлежат реальным врачам).
Интересен подход к сексуальным расстройствам, часто встречающимся у этой группы больных. При психогенной импотенции (чаще слабость эрекции или преждевременная эякуляция) используется метод условного "запрета". Чтобы создать безопасную обстановку и снять тревогу за могущее наступить очередное фиаско, больным "запрещают" использование интродукции (от лат. irUroductio - проникновение) при сексуальном общении на определенный срок. Как показывает практика, больные очень скоро с успехом нарушают этот запрет.
7. ОБСЕССИВНО-ФОБИЧЕСКИЙ /О/. Тревожная мнительность прежде всего касается опасений не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, а также возможных, но маловероятных, неудач в жизни, работе, семейной ситуации в связи с болезнью. Воображаемые опасности волнуют больше, чем реальные. Защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы.
Обсессия - это навязчивость, фобия - страх. Термины, обозначающие человеческие чувства под именами "тревога" и "страх", имеют много общего. Страх более предметен и позитивен, так как помогает избежать неприятностей в будущем. Тревога, знакомое всем чувство, становится патологической при несоответствии переживаемой эмоции реальной опасности, где страх может выступать в роли сигнала тревоги об этом несоответствии (Ж.М.Шиньон, 1991).
Здесь мы будем говорить о фобическом или патологическом страхе, мнимый источник которого становится в психике человека реальным и объективным. При коррекции страха прежде всего обращают внимание на то, чтобы пациент не старался скрыть страх. Пациент имеет право проявлять страх, называть его и говорить о нем. Весьма ценным было наблюдение, что вербализуя (оречествляя) аффект, человек уже на этом этапе может освободиться от страха или значительно снизить его интенсивность (метод вербализации аффекта).