При исследовании тяжести фобических реакций, их динамики выделяют три периода: первый - это появление навязчивых страхов под действием травмирующего раздражителя - непосредственного соприкосновения с патогенным фактором. Второй - возникает не только в патогенной ситуации, но и в ожидании столкновения с травмирующими раздражителями, фобические реакции появляются на отдаленный, значительно более слабый раздражитель. Третий период - появление фобических переживаний в объективно индифферентной ситуации, которые возникают лишь под влиянием навязчивых представлений о патогенной ситуации [Асатиани Н. М., 1967].
Изменчивость навязчивых страхов определяется не только личностными особенностями, но и характером заболевания. Так, при заболеваниях, затрагивающих жизненно важные функции (органы кровообращения, дыхания), пароксизмально могут возникать фобии в виде страха смерти - танатофобии. К этой группе фобических реакций с известным основанием относятся навязчивые страхи при заболеваниях с вероятным летальным исходом (например, канцерофобии при затяжных заболеваниях желудочно-кишечного тракта и др.). Эти фобии могут быть отнесены к первому периоду. Наряду с танатофобиями не меньший удельный вес занимают страхи перед отдельными формами соматических страданий, так называемые нозофобии. Своей основой они имеют патологическую интрапсихи-ческую переработку малосущественных болезненных проявлений. Типичным выражением их является сифилофобия. В отличие от танатофобии в формировании нозофобии существенную роль играют опасения снижения и даже полной утраты возможности профессионально-трудовой деятельности, а также преувеличение значимости этических и интимных компонентов болезни. По своему генезу эти фобии могут быть отнесены ко второму периоду. Наряду с танато- и но-зофобиями заслуживают выделения дисморфофобии. Основой их является преувеличение, утрированное представление об эстетических компонентах не только болезни, но и ее последствий. Это различного рода заболевания, повреждения наружных участков тела человека (кожные заболевания, рубцы лица и других поверхностных участков, облысение и проч.). Такая форма фобических реакций по своему происхождению стоит ближе к третьему периоду фобических расстройств. Указанные косметические дефекты приобретают психогенно-стрессовый характер лишь у определенных лиц (акцентуированных, деформированных — психопатического и патохарактерологического типа) с повышенной чувствительностью к своему здоровью, соматическому заболеванию, особенно ее эстетическому компоненту [Коркина М. В., 1968].
Одним из частых вариантов фобий являются, как известно, кардиофобии Приводим соответствующее наблюдение.
Больной Б., 32 лет, бухгалтер, в терапевтическом отделении находился со 2 февраля по 26 февраля 1972 г. с диагнозом: начальный атеросклероз аорты и венечных артерий, миокардиодистрофия, стенокардия.
Возбудим, общителен, эмоционально неустойчив, мнителен в отношении своего здоровья.
С 29 лет кратковременные приступы боли в области сердца, наступающие обычно после волнения. В это время тяжело заболел отец (гипертоническая болезнь). Боль в сердце участилась и усилилась, снималась приемом валидола. 2 февраля затяжной приступ боли в сердце с иррадиацией в левую лопатку, одышка. С подозрением на инфаркт миокарда доставлен в больницу.
В отделении боль быстро купировалась, однако продолжала беспокоить общая слабость. При удовлетворительных клинических показателях продолжал фиксировать свое внимание на ощущениях в сердце. «Живу в ожидании нового приступа, страхе перед ним, хотя и понимаю его несостоятельность, но не могу избавиться от страха перед приступом, побороть его».
В процессе лечения состояние выровнялось, страха перед сердечным приступом в настоящее время нет. Выписан в хорошем состоянии.
Фобический вариант патологического реагирования на стенокардию у данного больного наиболее вероятен. Его развитие в значительной мере определяется пре-морбидом.
При истерическом варианте патологических реакций весьма рельефно выступает определяющая роль личностных особенностей больного. Соматическое же заболевание является как бы пусковым механизмом и не придает какой-либо специфичности истерическим симптомам, возникшим в ответ на любую соматическую болезнь. Поэтому при истерическом варианте мы имеем дело преимущественно с проявлениями, вытекающими из структуры личности и ее декомпенсации. Последняя, будучи обусловленной психогенно-стрессовой ситуацией, находится в непосредственной связи с соматическими заболеваниями [Ковалев В. В., Белов В. П., 1967].
На структуру истерических реакций не так уж редко оказывают воздействие известная степень психической незрелости, поверхностность мышления, парадоксальность суждений с инфантильными чертами эмоциональности. Все это способствует тому, что воздействия раздражителей, идущих из внутренней и внешней среды, могут вызвать несоразмерно сильную реакцию. Отсюда вытекают склонность к быстрым и резким переменам настроения, легким переходам от смеха к слезам и обратно, рисовка, вычурность, театральность, наклонность к демонстративным поступкам и актам самоповреждения в состоянии аффекта [Портнов А. А., Федотов Д. Д., 1971]. Эта чрезмерная заостренность и выраженность эмоциональных реакций в отдельных случаях возникает на фоне суженного сознания. Так, возможно двойственное отношение к соматическому заболеванию: больной сознает тяжесть болезни, в то же время в силу эмотивности не всегда полностью соблюдает предписания врача [Иванов Н. В., 1970 Морозов В. И., 1974]. Больные с доминированием субъективных расстройств при весьма неясных и незначительных объективных данных встречаются не так уж редко, составляя 20% пациентов поликлиник и больниц [Пэунеску-Подяну, 1976]. Истерические реакции как форма субъективной оценки соматического страдания по своей интенсивности и глубине чаще всего встречаются в начальной стадии заболевания.
Таким образом, для истерического варианта патологических реакций характерна пароксизмальность с явным несоответствием между тяжестью болезни, ее отдельных признаков (значительно реже последствий) и их субъективным отражением. Это несоответствие выражается в гипертрофированности предъявляемых жалоб и связанным с ними повелением, их утрированности, гротескности, полярности эмоциональных реакций. При этом обращает на себя внимание явная недостаточность интрапсихической переработки болезненных ощущений. Этот вариант реагирования можно увидеть на следующем примере.
Больной М., 22 лет, студент, находился в терапевтическом отделении с 14 мая по 2 июля 1975 г. с диагнозом: бронхопневмония.
Себя считает обидчивым, мнительным, нетерпеливым, внушаемым, к состоянию своего здоровья относится неровно, в начале заболевания обычно паническое настроение.
Считает себя больным с первых чисел мая. От амбулаторного лечения улучшения не отмечал, настаивал на стационарном лечении.
В отделении тревожен, режим выполняет неаккуратно. Свои жалобы излагает несколько вычурно, театрально, с рисовкой, стремясь привлечь внимание медицинского персонала. Тревожен, себя считает неизлечимо больным. Утверждает, что у него туберкулез, рак легкого. Разубеждения видимого эффекта не дают. В то же время при отвлечении внимания забывает о болезни. На будущее строит мрачные прогнозы. Родителям пишет панические письма.
В результате лечения наряду с улучшением соматического состояния происходило выравнивание настроения, стал более доступен разубеждениям. Выписан по выздоровлении.
В этом наблюдении есть основания для заключения об истерическом варианте патологической реакции на бронхопневмонию.
Ипохондрический вариант представляет гиперболически-пессимистическую оценку соматической болезни с вытекающим отсюда несоответствием между тяжестью болезни и ее истолкованием. Общепризнанным считается, что ипохондрическая реакция обычно возникает при легких по тяжести заболеваниях, но с затяжным хроническим течением. При большой длительности соматических страданий, астенизирующих больных, эти реакции могут приобретать характер ипохондрического развития [Феоктистова Ю. А., 1964]. В таких случаях, хотя болезнь и прошла, но, как пишут А. А. Портнов и Д. Д. Федотов (1965), порожденные ею опасения остаются, больные чрезвычайно сосредоточены на своих ощущениях. Остатки болезненной направленности, задержавшейся по выздоровлении от какого-либо соматического заболевания, легко способствуют, как справедливо подчеркивает К. А. Скворцов (1961), возникновению ипохондрической симптоматики, когда больные не испытывают благодатного ощущения выздоровления. Речь об ипохондрическом толковании ощущений больного при внутренних заболеваниях идет в тех случаях, когда несмотря на негрозный диагноз и прогноз, вопреки процессу выздоровления, упорно держатся мысли, тревога и страх, что он болен другим, более серьезным заболеванием. В отдельных случаях пациент признает, что диагноз его заболевания правилен, но считает это заболевание непременно злокачественным, чреватым тяжелыми последствиями, грозящими ему инвалидностью и даже гибелью. Эти интересные, важные наблюдения и выводы принадлежат Л. Л. Рохлину (1963). Подтверждением возникновения ипохондрических реакций при нетяжелых соматических заболеваниях могут служить пациенты, которые при малейшем недомогании начинают думать об опасностях для здоровья и жизни [Schipkowensky, 1942]. Что касается роли личностных особенностей в становлении ипохондрического варианта, то в настоящее время распространена точка зрения о преобладании у таких больных тревожно-мнительных черт, элементов сензитивности, неуверенности [Галачьян А. Г., 1954; Скворцов К., 1956; Рохлин Л. Л., 1963; Сбор-щи£ В. Е., 1964; Sattes, 1955]. Наряду с этим, ипохондрическому развитию личности способствует наличие в преморбиде эпилептоидного радикала в сочетании с ригидностью установок, императивностью суждений, узостью аффекта и негибкостью мышления [Бобров А. С., 1976]. Эти преморбидно-личностные особенности могут развиваться в одних случаях по акцентуированному типу, в других - по типу психопатических деформаций или психопатоподобных состояний в результате экзогенно-органических поражений головного мозга. Оценивая синдром как преувеличение опасения действительного соматического заболевания, умеренного по своей тяжести, мы полагаем, что в генезе его преобладающая роль принадлежит личностным особенностям.