конституционально обусловленная или приобретенная недостаточность антиноцицептивной системы в условиях психоэмоционального напряжения, умственного переутомления приводит к снижению эффективного контроля боли на всех уровнях обработки ноцицептивной афферентации;
слабоинтенсивные потоки периферической импульсации от напряженных перикраниальных и экстракраниальных мышц и(или) других тканей головы, сосудов и т.п., в условиях облегчения сенсорного входа интерпретируются ЦНС как ноцицептивные и субъективно воспринимаются индивидуумом как диффузные болевые ощущения;
при глобальной недостаточности тормозного контроля происходит формирование агрегатов гиперактивных нейронов с самоподдерживающейся активностью в структурах ЦНС, обеспечивающих проведение, модуляцию и анализ ноцицептивной информации, что приводит к хронизации боли, а также к ее "отрыву" от источников ноцицептивной импульсации с периферии;
психосоциальная дезадаптация (в частности, возникновение депрессии) вследствие особенностей личностных, эмоциональных и поведенческих реакций индивидуума создает условия для развития и прогрессирования хронической боли, что обусловливается тесной функциональной интеграцией (на уровне нейромедиаторных механизмов) систем контроля ноцицептивной афферентации и психоэмоционального статуса.
6. Диагноз и дифференциальный диагноз головной боли напряжения
Головная боль является одним из наиболее частых симптомов, сопровождающих различные нозологические формы и синдромы, поэтому диагноз и дифференциальный диагноз ГБН представляет весьма сложную и ответственную задачу.
Практически все угрожающие жизни причины головной боли вызывают внезапное и быстрое развитие болевого приступа. Об острой головной боли говорят в том случае, если она продолжается менее 1 недели, однако часто приступ развивается всего лишь за несколько минут или часов до обращения больного за медицинской помощью. Приступ головной боли также может рассматриваться как острый при внезапном изменении характера и тяжести хронической головной боли. В основе острого приступа головной боли могут лежать серьезные причины и во всех случаях необходимо предпринять тщательное и неотложное обследование пациента.
В данном аспекте следует обратить особое внимание на следующие ситуации, требующие экстренной диагностики:
внезапно изменились характер и частота приступов хронической головной боли или они стали значительно интенсивнее;
головная боль сочетается с внезапным развитием неврологического дефицита или угнетением сознания;
головная боль остро развивается через некоторое время после травмы головы;
по оценке больного - это самая сильная головная боль, которую он когда-либо испытывал в жизни (характерна для спонтанного субарахноидального кровоизлияния).
Наличие у пациента острых болевых ощущений по определению и с высокой вероятностью исключает головную боль напряжения и требует проведения комплекса клинико-инструментальных диагностических мероприятий, обсуждение которых приводится в специальных руководствах и выходит за рамки данной книги.
Рекуррентная головная боль (острая повторяющаяся) характеризуется ярким пароксизмальным течением, когда приступы интенсивной боли чередуются со "светлыми" периодами полного отсутствия болевых ощущений. Наиболее типичным примером этой группы является мигрень. Формально при наличии рекуррентной боли может возникнуть необходимость проведения дифференциальной диагностики эпизодической ГБН и пароксизмов мигренозной боли. В большинстве случаев их разграничение не представляет серьезной проблемы на основании учета стандартных диагностических признаков мигрени и ГБН. Когда же такое разграничение произвести сложно, то наиболее вероятным решением следует признать констатацию смешанного характера болевых ощущений, т.к. общность патогенетических механизмов часто обусловливает развитие смешанной головной боли (Diamond S., Freitag F.G.,1988; Pearce J.M.S., 1994). По статистике у 10-15% больных с мигренью встречается головная боль напряжения (Olesen J., Schoenen J., 1993; Diamond S., 1999).
Хроническая головная боль беспокоит на протяжении длительного времени (не менее 3-х месяцев) она возникает эпизодически, ежедневно или беспокоит больного практически постоянно. Дифференциальный диагноз хронической головной боли может представлять значительные трудности. Он никогда не должен опираться только на клинические методы, поскольку стереотипный характер болевых ощущений, отсутствие или скудность объективной симптоматики могут характеризовать различные патологические процессы от головной боли напряжения до интракраниальной гипертензии, обусловленной опухолью мозга. Особое внимание следует обращать на динамику болевых ощущений. Неуклонное нарастание головной боли в течение более или менее ограниченного временного промежутка от редких эпизодов до практически постоянной, усиление интенсивности болевых ощущений, развитие общей и очаговой неврологической симптоматики заставляет думать о возможности органической патологии головного мозга.
Диагностические критерии ГБН с учетом положений действующей классификации (см. Приложение) и данных собственных исследований приведены в оригинальном печатном варианте монографии. Необходимость расширения диагностических критериев, по сравнению с приведенными в классификации, диктуется, во-первых, клинической неоднородностью эпизодической ГБН, во-вторых, актуальной потребностью объективного подразделения вариантов ГБН на основе данных не только клинического, но и инструментальных исследований, показатели которых отражают ведущие механизмы развития патологического процесса.
По данным литературы и собственных исследований были разработаны дифференциально-диагностические таблицы ГБН. Таблицы составлены на основе метода экспертных оценок. Для постановки диагноза необходимо найти сумму баллов для каждого типа головной боли, причем учитываются только те признаки, которые выявлены у больного. На вероятный диагноз указывает наибольшая сумма. Если сумма для альтернативных вариантов одинакова, то речь скорее всего идет о неопределенном диагнозе или ГБ смешанного генеза.
Лечение головной боли напряжения
Лечение ГБН представляет сложную задачу. Это обусловлено прежде всего необходимостью тщательного учета механизмов развития патологического процесса при различных вариантах ГБН, а также дополнительных факторов (цервикогенный, миофасциальный, психалгический и др.), ведущих к возникновению смешанной ГБ. Указанное требует направленной терапии, а не шаблонных схем лечения с применением ограниченного набора фармакологических препаратов.
В последние годы все большее внимание обращается на использование нелекарственных методов лечения. Это обусловлено: недостаточной эффективностью фармакотерапии, наличием индивидуальной непереносимости и аллергических реакций, возникновением привыкания к психотропным препаратам и аналгетикам, развитием лекарственно - зависимой ГБ. Для лечения ГБН наиболее часто применяют следующие немедикаментозные методы: психотерапию, биологическую обратную связь, массаж, постизометрическую релаксацию, физиотерапию и рефлексотерапию.
Собственный клинический опыт позволяет рекомендовать ступенчатый подход к проведению терапии ГБН. Лечение целесообразно начинать с легко переносимых и безопасных методов и только при их неэффективности назначать лекарственную терапию. Важным условием успешности терапии является организация (насколько это возможно) оптимального режима труда и отдыха больного.
При эпизодической ГБН с редкими и короткими эпизодами ГБ курсовое лечение, как правило, не показано. Для купирования ГБ рекомендуются массаж скальпа, постизометрическая релаксация, точечный массаж, однократный или непродолжительный прием аналгетиков. В случае очевидной стереотипности эпизодов ГБ по времени и условиям возникновения (например, экзаменационная сессия и т.п.) возможно профилактическое лечение с применением методов пролонгированной рефлексотерапии (цубо - терапия, микроиглотерапия).
При эпизодической ГБН с частыми и длительными эпизодами ГБ показано курсовое лечение с использованием преимущественно немедикаментозных методов, при неэффективности которых решается вопрос о назначении лекарственной терапии.
При хронической ГБН, как правило, необходимо комплексное лечение на основе фармакотерапии и нелекарственных методов, так как это не только потенцирует терапевтические эффекты, но и предотвращает развитие побочных реакции лекарственной терапии вследствие уменьшения доз фармакологических препаратов.
Заключение
Данные эпидемиологических исследований последних лет свидетельствуют о высокой распространенности в популяции (от 32 до 71%) хронической, непароксизмальной, диффузной, слабо или умеренно выраженной головной боли, определенной в современной классификации как головная боль напряжения (Olesen J., Schoenen J., 1993; Rasmussen B.K., 1999). Даже с учетом возможной завышенности представленных данных актуальность проблемы ГБН для современной медицины выглядит вполне очевидной.
По имеющимся на сегодняшний день данным возникновение ГБН можно прежде всего связать с дисфункцией центрального антиноцицептивного контроля, которая приводит к облегчению сенсорных входов и восприятию широкого спектра субсенсорной периферической импульсации в качестве болевой. Напряжение перикраниальных мышц в этих условиях играет роль одного из источников подобной афферентации.
Вообще, дисфункция антиноцицептивной системы безусловно не является тем механизмом, который характерен исключительно для ГБН. Практически любая хроническая боль в той или иной степени предполагает ее наличие. Однако при ГБН указанная дисфункция существует как бы в "чистом виде". Она предшествует развитию ГБ, обусловлена преморбидными конституциональными или приобретенными особенностями функционирования ЦНС, не возникает в ответ на более или менее длительный период интенсивной ноцицептивной афферентации с периферии. В этих условиях основную роль приобретают слабоинтенсивные источники афферентации, которые и вызывают болевые ощущения.