13. ПАРАНОЙЯЛЬНЫЙ /П/. Уверенность, что болезнь- результат чьего-то злого умысла. Крайняя подозрительность к лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные осложнения лечения или побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала. Обвинения и требования наказания в связи с этим.
В отличие от сенситивных, эта группа больных считается традиционно самой неприятной в сфере медицинского сервиса. По жизни это фанатики, клеветники, патологически ревнивые супруги и сутяжные маньяки. Каждый человек встречался с людьми такого типа, и если врач вдруг определяет в новоприбывшем одного из "когорты достойных " параноиков, то в первые часы врач сам требует профессиональной психологической помощи. Если врач не получает таковой, то общаясь с пациентом с позиции априорной неприязни, он неминуемо попадает в "злоумышленники". Но параноики- это та часть больных, которую наиболее часто используют медицинские начальники всех мастей. Подозрительность паранойяльных личностей можно назвать подозрительностью ближнего света, и поэтому они не могут высветить то, что обычно поджидает их вдали. Использование и манипулирование параноиками имеет благую для начальства цель - структурирование времени, но об этом в другой главе.
Во многих руководствах рекомендуется осторожный и ненавязчивый подход к таким больным, без чрезмерного проявления тепла. Вспомним:" Мисс?" и гневный ответ, как будто спрашивающий обязан знать все эти тонкости : "Нет, миссис!" И вот здесь, если вы не хотите продолжения конфликта, не надо оправдываться, тем паче иронизировать, надо извиниться с серьезным видом. Эти больные, в отличие, например, от работоголиков или депрессивных, ищут вину в окружающих и если не находят, то стараются ее приписать . Используя один из механизмов психологической защиты - ПРОЕКЦИЮ, они приписывают окружающи-м поступки и мысли, неприемлемые для них самих.
Коррекционная работа с этими пациентами, успешность ее определяется так называемым открытым стилем (от слова открытость). Терапевт выступает как человек, не имеющий задних мыслей, без навязчивости всегда готовый откликнуться, с открытыми ладонями, которые надо время от времени показывать больному (но не защищаясь от него, естественно), и без использования закрытых поз (например, скрещенные на груди руки, поджатый рот, сутулость и проч.).
Другой принцип - это установление границ и рамок. Важно "отметить" свою территорию, свою способность или неспособность что-то сделать, пределы своей компетенции. Стремитесь обговаривать с пациентом каждый свой шаг в его лечении (ведь лечение все-таки его!), не бойтесь того, чтобы пациент разделил с вами ответственность за неудачу и радость за успех лечения.
Как считает Поль Ва (1983), при работе с параноиками важно двигаться от мышления к чувствам пациента очень мягко, прямым и открытым способом. Пациентка Поля тихо сидела "...и вкладывала значительное количество своей энергии в мышление. Моим первым шагом было пригласить ее поделиться своими мыслями вслух, а также поделиться своими отрицательными чувствами, которые она испытывала, для того, чтобы мы могли связаться с ними. Как только я погладил ее за ее ясное мышление, мой котерапевт искусно вмешался и сказал :"Я представляю, что у тебя есть много чувств по отношению к Полю". ... Когда она начала плакать и посмотрела на меня, я направился к ней и уже установил контакт на эмоциональном уровне".
Система отношений, связанных с болезнью, может не укладываться ни в один из описанных типов. Речь может идти о смешанных типах, особенно близких по картине (тревожно-обсессивный, эйфорически-ано-зопюзический, сензитивно-эргопатический и др.). Иногда система отношений может не сложиться в единый паттерн, тогда ни один из перечисленных типов не может быть диагностирован, и черты многих или всех типов бывают представлены более или менее равномерно.
Методика и техника выполнения теста ЛОБИ будут даны в приложениях.
"Выгоды" болезни или мотивационный аспект ВКБ (откуда начинается психосоматика)
Изучая интеллектуальную часть ВКБ, мы говорили о специфических реакциях личности на болезнь. Но это один пласт, или верхний срез с того, что называется соединением личности с болезнью. Сам термин "реакция" говорит о том, что некий стимул, в данном случае абстрактная болезнь, преломляясь в верхних слоях психического эфира индивида, на выходе выдает один из тринадцати специфических ответов (по ЛОБИ ). Если подвергать эти неправильные ответы психологической коррекции, то можно установить некое равновесие между болезнью (стимулом) и правильным ее пониманием и к ней отношением (гармоничное ВКБ). Что это даст? Это будет способствовать быстрому и эффективному биологическому лечению лекарственному, оперативному или физиотерапевтическому. Это традиционный медицинский подход, который своей понятностью отличается от какого-либо иного подхода.
Некоторых людей такой подход не устраивал. Эти люди испокон веку были странные и искали не в тех местах , где обретали истину другие. Они задавались вопросом: почему одни болеют язвой желудка, а другие страдают от почечуя, почему одни в своей жизни ни разу не ударились головой, а другие это делают с завидной регулярностью? По-другому, этот вопрос мог бы звучать так: "Почему стимул (абстрактная болезнь) вообще нашел конкретную личность и был ею ассимилирован так, что на выходе человечество имеет бесчисленное множество конкретных болезней?" Это и есть мотивационный подход. Он составляет мотивационную часть ВКБ: какая мотивация, потребность или желание лежит в основе того или иного заболевания, для чего личности понадобилось реализовать внешний или внутренний стимул в болезнь.
Что даст установление мотивации, мотивационной структуры ВКБ? При установлении, а затем и коррекции мотивационной картины болезни , происходит некое изменение в психической сфере человека, направленное на устранение соматического симптома и, что особенно важно, на создание препятствия (или нивелировки условий) для новой реализации личностью подобных стимулов в болезнь. Причем, это изменение достигается не биологической терапией, а психотерапией. Чем отличаются они друг от друга? По Берну - "Психотерапия похожа на хирургию: прежде чем осуществить решающую операцию, пациента необходимо тщательно подготовить. Разница заключается в том, что в психотерапии подготовка может занять гораздо больше времени, чем операция"(1994). И естественно, в отличие от традиционного, этот подход непонятен большинству, занятому разработкой линий "препарат-синдром-мишень" в соматике и "стимул-реакция" в психологии. Тем, кто не сталкивался с мотивационными закономерностями, многое приходится брать на веру, как брать на веру, порой, сам доказательный аппарат: "А поди ж его, Фрейд! У нас секса нет!"
Чтобы пояснить эти тезисы, приведем пример соотношений интеллектуальной и мотивационной частей ВКБ.
Паранойяльное отношение к болезни может развиться у личности и после отравления грибами, приготовленными тещей, и после точного попадания молнии.
Скорригировав паранойю, мы не заставим пациента больше не есть тещиных грибов, скорее, наоборот, ведь психолог будет убеждать его на интеллектуальном уровне, что он и теща тут не виноваты и все произошло случайно (у собрала теща случайно поганку, ну отварила ее, тоже случайно, ну и накормила тебя, бедолагу, тоже конечно случайно, ну и сама не стала есть этот суп случайно также...). Занимаясь же мотивационной ВКБ, психотерапевт будет выяснять, почему личность этого человека позволила его телу, руке в данном случае, поднести ко рту этот суп, принять его и отравиться, и почему теща (если она не хладнокровная убийца) трижды не заметила поганку (когда собирала, чистила и варила). Мотивации к подобному поведению могут быть самыми разнообразными, более часто встречающиеся у зятя: "Выколю себе глаз, пусть у тещи будет зять кривой!", у тещи: "Никому не отдам мою маленькую сорокалетнюю девочку!" Соответствующими будут и психотерапевтические вмешательства и рекомендации: например, создать ситуацию, чтобы первому не провоцировать, а второй не чувствовать себя провоцируемой проще говоря, разъехаться и как можно быстрее.
Здесь мы видим, как две четкие и ясные психокоррекционные стратегии, честно и профессионально выполняемые на разных уровнях (интеллектуальном и мотивационном), могут привести к противоположным результатам. И это тоже будет реальность.
Какие же различают наиболее частые мотивации к заболеванию? Остановимся на них.
1. Болезнь как выигрыш
Самая частая мотивация. Идет из детства, когда родители обращают внимание на ребенка только в случае его заболевания. Выигрышем может быть не только внимание, забота и любовь родителей, но и избегание ответственности, уход от принятия решения: молодой человек ломает ногу, "спеша" на свидание к уже нелюбимой им девушке. Многие, наверно, вспомнят, с какой радостью в детстве они воспринимали повышение температуры тела, избавляющей от скучного похода в школу.