10. ЭЙФОРИЧЕСКИЙ /Ф/. Необоснованно повышенное настроение, нередко наигранное. Пренебрежительное, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Надежда на то, что само все обойдется. Желание получить от жизни все, несмотря на болезнь. Легкость нарушения режима, хотя эти нарушения могут неблагоприятно сказаться на результатах лечения.
Первую группу больных с эйфорической ВКБ составляют больные с органическими поражениями головного мозга (в том числе и с поражением фронтальной части лобной доли головного мозга), а также больные с заболеваниями внутренних органов, приводящими к гипоксии ткани мозга (заболевания сердца с недостаточностью кровообращения, болезни легких, например, туберкулез). Основная проблема, с которой сталкивается врач, это отсутствие критики к заболеванию со стороны пациента и игнорирование им серьезности своего положения. Психологическая коррекция возможна у пациентов с сохранным или неглубоким поражением интеллекта (до уровня легкой степени дебильности) и заключается в типично авторитарном подходе к пациенту с обязательным сохранением дистанции между врачом и больным. Эффективным методом может стать отказ от лечения или демонстрируемое пациенту снятие с себя ответственности за результаты лечения (естественно, в тех случаях, когда это возможно). Такой подход будет иметь и дифференциально-диагностическое значение: в случаях эйфорической ВКБ, в отличие от анозогностической разновидности ВКБ, можно будет наблюдать раскаяние за недостойное поведение и " возвращение блудного сына" в лоно стационарного патернализма (от лат. pater- отец).
Про вторую группу эйфорической ВКБ поэт сказал: "Остерегайся шутить в ущерб здравому смыслу" (Никола Буало). Эйфорический тип реагирования здесь может быть в виде компенсации страха и тревоги и не представлять трудности для диагностики наблюдательному врачу, если последний, сквозь иронию и незаразительный "смех висельника", увидит глаза больного. Могут быть отмечены и свойственные страху вегетативные проявления. Задача врача позволить больному вербализировать свой страх и не бояться показывать его. Работа со страхом описана выше.
Сюда следует отнести и группу пациентов, описанных Эриком Берном, под названием людей, играющих в "Дурачка", словно бы говорящих: "Я смеюсь вместе с вами над своей глупостью и неуклюжестью". Цель подобного поведения вынудить врача назвать пациента дурачком или прореагировать таким образом, будто он считает его таковым. Этот стиль поведения сохранился с детства, ибо носитель его удовлетворял окружающих и они не требовали от него многого. Фактически, это пассивная оборони- тельная позиция, призванная защититься от необходимости что-то делать, пусть и себе на пользу, например, серьезно относиться к лечению. Если врач откажется играть в "Дурачка" и не будет смеяться над неловкостью и мазохистскими шутками пациента или бранить его за глупость, неуклюже пытаясь внушить тому уверенность в себе, то в большем - он может стать другом пациента, а в меньшем - приобрести так необходимое в этом случае доверие и авторитет.
11. АНОЗОГНОЗИЧЕСКИЙ /3/. Активное отбрасывание мысли о болезни, о возможных ее последствиях. Отрицание очевидного в проявлениях болезни, приписывание этих проявлений случайным обстоятельствам или другим несерьезным заболеваниям. Отказ от обследования и лечения. Желание обойтись "своими средствами". Как и предыдущий тип ВКБ, тесно связан с одной из форм психологических за щит отрицанием (очевидного). Отрицая наличие заболевания, или его важность, или частично признавая его, больной защищается от болезненных идей и чувств, а также от навязанной ему болезнью новой социальной роли например, инвалида, умирающего или алкоголика. В реальности подобный подход приводит иногда к прекрасным компенсаторным вариантам жизни. Так, "греторовские"(по имени автора, описавшего эту форму) шизофреники, или пьющие шизофреники, прекрасно адаптировались в роли алкоголиков, но не психотиков! Их издавна называют "веселыми пьяницами" (Крепелин). Причем пьющий шизофреник еще издали кричит, что он алкоголик, тогда как настоящий алкоголик предпочитает об этом умалчивать.
Сам термин "анозогнозии" (отрицание болезни) указывает в большей степени на полное игнорирование опасного стимула. Поэтому нозологические единицы, подлежащие игнорированию, достаточно суровы: онкологические заболевания, инфаркт миокарда, инсульт с тяжелыми последствиями, алкоголизм и др.
Что следует подвергать коррекции? В некоторых случаях следует коррегировать самого врача, который добивается у умирающего признания печального факта. В других случаях от авторитарной позиции врача зависит жизнь больного, когда врач запрещает вставать с кровати инфарктнику в первые часы после купирования болевого приступа (или больному с острым нарушением мозгового кровообращения), и только по прошествии острого периода врач начинает работать с разумом пациента, предлагая последнему изменить прежний, доболезненный уровень и темп жизни.
Печально известна и алкогольная анозогнозия. Лечение алкоголизма бесперспективно у пациента с этим защитным феноменом, так как (а этот очевидный факт, увы, не понимают многие наркологи) невозможно вылечить небольного (1). Согласно Полю Ва (1983) и Ван Джойнсу (1987), у зависимых личностей, к которым относятся алкоголики, область ЧУВСТВ наиболее доступна для контакта и установления доверительных отношений. От этой области терапия должна продвигаться к области МЫШЛЕНИЯ и осознания своей проблемы с целью заключения лечебного контракта для изменения ПОВЕДЕНИЯ алкоголика. Учитывая это, при работе с алкоголиками, мы начинаем с того, что разделяем с ним его страх за его жизнь и здоровье, намеренно гиперболизируя его опасения и последствия алкоголизации, а также опасность лечения, если он вдруг с л у ч а и н о, не дай бог, нарушит наше предписание "не пить!". Двигаясь в направлении мышления, мы приглашаем больного думать, взвесить все "за" и "против" и самому принять решение: стоит ли вообще лечиться (2), стоит ли лечиться данным методом? Обсуждая все плюсы и минусы терапии, потери и приобретения больного в связи с лечением, находясь вместе с клиентом во Взрослом эго-сос-юянии личности, мы заключаем письменный контракт на изменение поведения и проводим заключительный сеанс в любой, известной в наркологии форме (это бывает, порой, не важно).
12. ЭРГОПАТИЧЕСКИЙ /Р/. "Уход от болезни в работу". Даже при тяжелой болезни и страданиях стараются во что бы то ни стало работу продолжать. Трудятся с ожесточением, еще большим рвением, чем до болезни. Работе отдают все время, стараются лечиться и подвергаются обследованию так, чтобы это оставляло возможность для продолжения работы.
Работоголический тип ВКБ в настоящее время очень популярный, но мало разработанный подход. Р-тип видится в двух вариантах.
Первый достаточно типичный вариант, в своей основе сходный с анозогнозтическим, где пациент не только отрицает, но и сублимирует напряжение и тревогу в бурную деятельность. Механизм психологической защиты по типу сублимации описан Фрейдом как отклонение энергии сексуальных влечений от их прямой цели удовольствия и продолжения рода и направление ее к несексуальным (социальным) целям, например, в творчество. По Фрейду, сублимация - это один из движущих человеческую эволюцию факторов, но при работоголизме, несмотря на его социальную приемлемость, приобретает некий нездоровый оттенок. Не следует забывать, что работоголический тип поведения появляется из личностной предрасположенности после заболевания, а до заболевания он встречается далеко не всегда. В этом случае психологическая коррекция должна быть направлена на нейтрализацию тревоги по поводу заболевания и, возможно, если признаки работоголизма были и прежде, перевод аффекта на какие-нибудь не противопоказанные основному заболеванию и не выглядящие жалкими виды деятельности. Эта работа больше в прерогативе социального работника, нежели психолога. Лишение работы, активная конфронтация желания трудиться (и из благих побуждений) может привести к другой крайности - неврозу. Хотя останется тогда только излечить невроз.
Второй вариант работоголического ВКБ связан с мазохистской ориентацией личности и постоянным ощущением своей вины. Говорят: "Мария Ивановна, да ведь нельзя столько работать, ты себя губишь, не жалеешь!"- "А кому я нужна!" -, отвечает, или совсем откровенно: "Скорее загнусь". В большинстве культур виновный или приговаривался к смерти, или отрабатывал свою вину "от звонка до звонка". Если бы виновных приговаривали к ничегонеделанию или любованию природой, не было бы этой формы работоголизма. Болезнь здесь существует параллельно с работой, и также неотъемлема от личности, как самоистязание. На первых этапах работы с таким больным, думается, можно было бы обратить его энергию актуального Родителя, преследующего самого себя, на цели своеобразной "опеки" терапевта. Тем самым, неприступный Родитель больного и контаминированный Взрослый могут уступить место и энергию Питающему и Поддерживающему Родителю. Врачу надо уметь быть в Ребенке (а это почти невозможно или неприемлемо для большинства врачей) и уметь просить помощи у больного. Можно, например, попросить быть повнимательней к себе и стараться заметить как можно больше позитивных изменений в себе в результате терапии и рассказать о них, допустим, заведующему отделением. Если до конца быть Ребенком, то можно упросить этих больных вести дневник позитивных изменений. Признавая удачными любые попытки видеть мир и самих себя более позитивно, нежели негативно, врач похвалой и искренним восхищением может стимулировать новый для них опыт. Иными словами, можно пригласить их работать на излечение самих себя. Важность обучения позитивному мышлению понятна, если исходить из того, что любое подтверждение их негативного опыта ("все вокруг плохо") будет стимулировать вину и самоистязание. Существует целое направление позитивной психотерапии, полезной для работы с любым пациентом. Ниже мы публикуем таблицу из статьи видных представителей позитивной психотерапии братьев Носрата и Хамида Пезешкиан (1993), vcy которой видно, каким образом можно позитивно расценить самые мрачные и неприятные события.