Если возвратиться к случаю пациента, который избегал работы, то, на первый взгляд, его выигрыш и состоял в возможности не работать и "сидеть на шее" у родителей. Однако выражение "сидеть на шее" имело для пациента свой особый смысл. Как считал пациент, его заболевание началось в шестилетнем возрасте после агрессии отца: отец хотел научить его плавать "по Есенину" и бросил мальчика в воду. Мальчик пережил сильный испуг, едва не утонул и спасся только зацепившись и усевшись на отцовскую шею. Поэтому выигрыш в болезни, как расценил его врач, состоял у пациента в получении им поистине монаршего контроля над родителями. Выигрышей великое множество. Есть среди них изощренные, есть и наивные; и те и другие порой так и остаются незамеченными врачами. Но есть выигрыши, заметить которые считает гражданским долгом для себя любой врач. Не заметивший, объявляется профаном или сообщником. Эта та категория выигрышей, которые так или иначе связаны с деньгами или с получением каких-либо других материальных преимуществ. Некоторые называют такое отношение к болезни рентным. Цели здесь ясны- получение страховки, или группы инвалидности, или материальных благ, квартиры (Что еще ему оставалось делать? И он заболел туберкулезом!), каких-нибудь единовременных выплат и пр. К этой же группе можно отнести и болезни, счастливо ниспосланные богом и позволяющие избежать призыва в армию или заключения под стражу, а также болезни, возникающие с целью получения свободного времени, которое также можно использовать для зарабатывания денег.
Стратегии, которые избирают люди, хорошо известны общественности. Это, во- первых, реальное заболевание - о них мы говорили чуть выше, - действительно приключившееся, во-вторых, симуляция (имитация заболевания), в-третьих, аггравация (преувеличение тяжести течения и длительности заболевания), в-четвертых, диссимуляция (приуменьшение тяжести заболевания, например, при попытке получить водительские права и др.).
Мы не будем в нашем описании повторять известное про эти стратегии, лишь позволим себе напомнить: а что, собственно, мы обсуждаем? Да, обсуждаем мотивацию выигрыша. И получается, что реальный выигрыш при реальном заболевании мы не считаем полученным недозволенными стратегиями. Тогда как выигрыш, полученный в результате симуляции, считаем недозволенным. Вот если бы ты правда заболел, тогда да, говорим мы, подталкивая человека к реальному заболеванию. Между тем человек, готовый засунуть себе в прямую кишку пшено в тряпице с веревочкой наружу, которое набухая, симулирует естественное выпадение прямой кишки, этот человек не нуждается ли в психологической и хирургической (кишка-то выпала) помощи? Или если болезнь, талантливо разыгранная лишь в воображении пациента, нашедшая неправедными путями себе дорогу в его психику и заразившая ее (болезнь заразная штука), кто поручится, что скоро эта мысленная болезнь не обернется реальностью и медицинская сестра не закричит: "Доктор, симулянт скончался!" Автор знал человека, помещенного в психиатрическую больницу с целью скрыть от начальства алкогольный эпизод, и так и не выписавшегося из нее, превратившегося в истинного пациента с алкогольной энцефалопатией и болезнью Корсакова.
Конечный и Боухал (1983) говорят, что "в медицинском заключении более целесообразно слово "симуляция" заменить формулировкой "сознательная продукция симптомов" или "попытка сознательного изображения болезни". И здесь симуляция как сознательная мотивация выигрыша противопоставляется бессознательной, более результативной в смысле заболеваемости , мотивировке. Действительно, человек несет тяжелую ответственность за дар осознавать и не несет ответственности за бессознательное. Может быть поэтому многим так "хочется" сойти с ума или дать волю инстинктам ("Увезите меня в Гималаи...").
2. Болезнь как наказание и самонаказание
Человек в прошлом сделал что-то не так, оскорбил или унизил ближнего, а зачастую сделал какое-то мнимое прегрешение. Теперь болезнью он расплачивается за это, а некоторые особо мазохистические натуры с "упоением" принимают "наказание божие". Нетрудно заметить, что этот тип мотивации к болезни приветствуется церковью, вспомните толстовского отца Сергия, отрубившего себе мизинец (слава Богу, что только мизинец) в наказание за примыслившийся грех.
Ниже мы приведем выписку из истории болезни, опубликованной известным детским психиатром Груней Ефимовной Сухаревой (1957).
Мальчик 14 лет, происходит из здоровой семьи, развивался правильно, рос здоровым, спокойным, послушным ребенком. С 12-и летнего возраста мальчик стал грубым, раздражительным, жаловался на головные боли, на неспособность сосредоточиться. Резко снизилась успеваемость в школе. Изменение состояния ребенка совпало с уходом отца из семьи. Мальчик тяжело переживал разлуку с отцом и часто говорил матери, что не хочет жить без отца, что нужно, чтобы отец и мать жили вместе. Из объективного анамнеза установлено, что в течение последних трех месяцев до поступления в клинику, у мальчика умерли обе бабушки, в смерти которых он в какой-то мере был виноват. Одну бабушку он нечаянно толкнул, она упала и сломала ногу, была увезена в больницу, где вскоре умерла. Другая бабушка умерла от несчастного случая. Мальчик не послушался бабушки, отказался пойти за покупками. Она пошла сама, попала под машину и умерла. После смерти бабушки мальчик стал более подавленным, тревожным, еще более снизилась его успеваемость в школе, почему и направлен в клинику. При поступлении стонет, вздыхает: "Не могу дышать, все время спать хочется"; высказывает идеи отношения: "все люди на него смотрят и смеются над ним, обвиняют его в смерти бабушки". В беседе с врачом жалуется на подавленное настроение, просит о помощи. За время наблюдения в больнице временами возникали состояния тревоги, страха с бредовой настроенностью. Жаловался, что все к нему плохо относятся. Изменения настроения часто были связаны с разговорами о семейной ситуации, иногда плакал: "Я боюсь, что меня будут обвинять в смерти бабушки, хотя я и не виноват." После двухмесячного пребывания в клинике стал спокойнее, включился в занятия. Был выписан из больницы в состоянии значительного улучшения. Однако, через год вновь поступил. Стал замкнутым, подозрительным, высказывал идеи отношения и воздействия, отмечались слуховые галлюцинации. Поведение нелепое, мышление расстроено, резонерство. На этот раз было ясно, что речь идет о шизофрении.
Этот случай иллюстрирует мотивацию самонаказания. Мальчик винит себя в случайных смертях обеих бабушек, к которым он был случайно причастен в течение трех месяцев, случайно совпавших с уходом горячо любимого отца из дома. Как и в случае с тещиными грибами, чуть только чаще встречается слово "случайно", и неслучайность происшедшего становится очевидной. Мальчику было за что переживать и винить себя, заболевание стало для него наказанием и способом ухода от ужасно мрачной действительности. Такой взгляд на шизофрению имеет место.
Два следующих мотива недостаточно четки, их можно воспринимать в качестве мотивов условно; они проявляются уже после заболевания и во многом являются его следствием. С этих позиций они близки интеллектуальной части ВКБ; однако здесь можно увидеть и мотивационный корень "ожидания" болезни, в первом случае для борьбы с ней, во втором для переживания чувства беспомощности и регрессии к периоду детства.
3. Болезнь как угроза и вызов
И.Харди (1988) пишет:"...болезнь не может быть понята лишь на основе оценки поведения человека, его впечатлений и переживаний в настоящее время. И в настоящем живут и продолжают оказывать воздействие прошлый опыт и впечатления". Мотив угрозы и вызова со стороны болезни ведут к тактике открытой борьбы с болезнью. Возможные последствия болезни гипертрофируются, сравниваются с прежним негативным опытом о подобном страдании у кого-нибудь из близких или знакомых. Такой страх и жизнь "под угрозой" ("Он поставил меня под угрозу", - говорит один из наших пациентов) характерен для людей, в семьях которых отмечаются тяжелые наследственные болезни. Страх и ощущение их скорого "прихода" иногда воплощаются по механизму истерической мимикрии во вполне реальное, но не наследственное страдание. "У меня это наследственное, - говорит больная, - точно такие же приступы были у жены моего покойного брата."
Тактика борьбы с болезнью обычно приветствуется. Приводятся поучительные примеры летчика Маресьева, циркового силача Дикуля. Но в некоторых случаях (см. выше о Франкле), борьба усугубляет болезнь и не дает личности дистанцироваться от болезни и соответствующим образом переориентироваться. Психотерапевты нейро-лингвистического направления (НЛП) заметили, что, люди развитые больше по кинестетическому, двигательному типу, при потере возможности двигаться в результате спинальной травмы или инсульта, испытывают парализующую угрозу их существованию и нуждаются в переориентировании на максимальное получение информации, например от визуального анализатора. При этом нормализуется их жизнь и общее состояние.
4. Болезнь как утрата
Переживания утраты "не всегда ясны, могут носить косвенный символический характер. Снижение умственных , сексуальных способностей, ограниченность физических возможностей...может сопровождаться утратой прежнего самоощущения. В результате возникает подавленность настроения, депрессия." (И.Харди, 1988)