В систематике, разработанной в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН, выделяются следующие разделы патологии, обнаруживающей аффинитет к расстройствам как психической, так и соматической сферы.
I. Конституциональные аномалии (невропатическая конституция) и психическая патология (патомимия, синдром Мюнхгаузена, соматопсихоз), реализующиеся в соматической сфере.
II. Психические (органоневротические) соматизированные/соматоформные расстройства, формирующиеся на патологически измененной (“соматической”) почве.
III. Психические (психогенные) расстройства, провоцированные соматическим заболеванием – нозогении (реакции, развития).
IV. Соматическая патология, провоцированная психическими расстройствами (психосоматические заболевания).
Психокардиология в общем виде (клиническая специфика психосоматических расстройств в кардиологии будет освещена далее) отражает параметры клинических расстройств, свойственных психосоматической медицине в целом.
В частности, явления патомимии, сопровождающиеся аутоагрессивным поведением, чаще всего наблюдающиеся в дерматологической клинике, а также синдром Мюнхгаузена и соматопсихоз (I раздел систематики) в клинике сердечно-сосудистой патологии встречаются сравнительно редко, поэтому в ряду психокардиологических расстройств не рассматриваются.
Соответственно структура психосоматических соотношений, наблюдающихся в кардиологической клинике, может быть представлена в виде континуума, на одном из полюсов которого превалируют расстройства, обусловленные преимущественно психической, а на другом – соматической (сердечно-сосудистой) патологией. Если следовать нозологическим критериям, то в пределах этого континуума может быть выделено 3 отдельные, клинически дифференцированные группы заболеваний: кардионевроз (нейроциркуляторная астения, дистония, синдром напряжения, “солдатское сердце”); нозогении (психогенные реакции и развития, возникающие в связи с кардиологическим заболеванием); психосоматические заболевания в традиционном их понимании (варианты ИБС, протекающей по типу эмоциогенной стенокардии или психогенных инфарктов миокарда).
Наиболее спорной в плане интерпретации соотношений расстройств психической и соматической сферы представляется категория психосоматических заболеваний, занимающая центральное поле в представленном выше континууме.
Большинство психологически ориентированных концепций (в том числе психоаналитических) отражает психоцентрическое направление – постулирует психогенез как линейную модель формирования психосоматических болезней. Такова концепция вегетативного невроза, предложенная в свое время F.Alexander и Т.М.French, связывающая манифестацию психосоматических расстройств с актуализацией “бессознательных” конфликтов, сформировавшихся в результате ретенции подавленных эмоциональных реакций, концепции ре- и десоматизации (М.Schur) и др. К психоцентрическим принадлежит и концепция психосоциального стресса, воздействие которого также интерпретируется в качестве основной причины возникновения психосоматических заболеваний.
Вместе с тем в ряде клинических исследований (И.А.Мелентьева, 1994; Н.М.Михайлова, 1998; Н.П.Гарганеева, 2002; Б.В.Михайлов, И.Н.Сарвир и соавт., 2002; W.Loyallo, W.Gerin, 2003) выдвигается альтернативная приведенной выше точка зрения – в качестве первичной в генезе психосоматических расстройств рассматривается соматическая патология.
Полученные нами данные позволяют проанализировать проблему психосоматических болезней на модели ИБС – одного из наиболее тяжелых недугов современного общества. Конкретные результаты проведенных клинических исследований содержатся в соответствующих главах монографии, здесь же представлены основные, имеющие принципиальное значение положения.
Отнесение ИБС в целом как нозологической единицы к группе психосоматических заболеваний не соответствует клинической реальности. У многих больных ИБС развитие кардиальной патологии не обнаруживает связи с психогенными воздействиями, а протекает по “классическим” механизмам стенозирующего атеросклероза, когда клинические проявления болезни (от стабильной стенокардии больших напряжений до инфаркта миокарда и внезапной смерти) обусловлены ишемией миокарда вследствие физических усилий, тахикардии, высокого артериального давления и других обстоятельств, увеличивающих потребность сердечной мышцы в кислороде, – и так вплоть до коронарной окклюзии с инфарктом миокарда, возникающим, как правило, вследствие тромбоза в области “нестабильной” атеросклеротической бляшки. Вместе с тем нами выделен особый вариант ИБС, ряд клинических параметров которого свидетельствует о принадлежности к кругу психосоматических расстройств. Однако результаты проведенного исследования применительно к рассматриваемым наблюдениям не могут быть интерпретированы в плане психогенеза инициальных этапов кардиальной патологии. Основная отличительная особенность ИБС, отнесенной к рассматриваемому варианту, – реализация соматической патологии (манифестация, экзацербация) при посредстве психического (психогенного) воздействия как на ранних стадиях ее развития (латентный этап), так и при уже сформировавшемся клиническом синдроме. Мы полагаем, что такой подход справедлив и для многих других заболеваний.
ИБС, относящаяся к кругу психосоматических расстройств, в сопоставлении с другими, не обнаруживающими зависимость от упомянутых выше факторов вариантами заболевания, характеризуется (даже будучи в латентном состоянии) повышенной чувствительностью сердечно-сосудистой системы к определенным, выступающим в рамках ключевого переживания, кататимно заряженным психогенным воздействиям. По-видимому, именно с этими воздействиями чаще всего связаны случаи внезапной, последовавшей вслед за эмоциональным шоком смерти. Человека с явлениями сердечной патологии и одновременно обнаруживающего признаки сенсибилизации к определенному кругу психогенных влияний, воздействие отрицательных эмоций может приблизить к опасной черте. У части больных может иметь место сочетание “классического” и психосоматического вариантов течения болезни. Разумеется, речь не идет о больных с крайней тяжестью коронарного стеноза, у которых любой триггер может усиливать ишемию миокарда.
Особого внимания заслуживает проблема личностного предрасположения к формированию психосоматических расстройств. Положения, выдвинутые F.Dunbar в середине прошлого века и постулирующие наличие прямых связей между тем или иным типом психопатии и конкретным соматическим заболеванием, не получили в свете современных исследований полного подтверждения. В этом аспекте спорной представляется и концепция личностного типа “А” как предиктора развития ИБС. Роль расстройств личности в кардиопсихиатрии в свете наблюдений авторов настоящей статьи не представляется столь однозначной. При рассмотрении этой проблемы должны учитываться не только фундаментальная структура конституциональной аномалии (тип расстройства личности, прототипического психозам и неврозам – шизоидное, параноидное, аффективное, истерическое, обсессивное), но соматотонические и соматопатические акцентуации – невропатическая конституция, ипохондрическая психопатия, алекситимия (А.Б.Смулевич, Э.Б.Дубницкая, Н.А. Ильина, 2003). Нередко именно эти акцентуации в ситуации соматического страдания влияют на внутреннюю картину болезни и определяют характер реактивной лабильности (нозогении – реакции на телесную болезнь, ипохондрические развития и др.).
Проблема дифференциальной диагностики собственно сердечно-сосудистых заболеваний и психокардиологической патологии, вовлекающей в свою сферу сердечно-сосудистую систему, чрезвычайно важна в каждодневной врачебной практике и имеет несколько аспектов. Современная клиника располагает огромными возможностями, чтобы правильно (за исключением казуистических случаев) диагностировать соматические заболевания. Однако на практике (по различным причинам) диагностические возможности врача могут быть ограничены или не использованы в должной мере. Вероятна также ошибочная интерпретация полученных данных, в особенности результатов инструментальных исследований. Соответственно возможны как гипердиагностика, так и гиподиагностика соматической патологии.
Разумеется, чем выше квалификация врача и шире спектр доступных ему диагностических методов, тем менее вероятны “полярные” ситуации: ошибочная диагностика соматического заболевания у больного с психической патологией или, наоборот, психиатрический диагноз при нераспознанной соматической патологии. Обычно же речь идет о неверном понимании вклада психической и соматической составляющих в картину болезни конкретного пациента.
При обнаружении “органических” изменений со стороны сердечно-сосудистой системы возникает естественная тенденция объяснить весь комплекс жалоб и объективных симптомов в рамках одной болезни, что ведет к недооценке функциональных расстройств, психопатологической составляющей страдания. Наоборот, при недооценке соматической патологии все “списывается” на заболевание из круга психокардиологии.
Так, любые клинические и инструментальные признаки коронарного атеросклероза (типичный пример – несомненные “рубцовые” изменения ЭКГ у находящегося в хорошем состоянии пациента) или хотя бы наличие нескольких факторов риска (пожилой возраст, повышенное артериальное давление, сахарный диабет легкого течения и пр.) могут подтолкнуть врача к преувеличению тяжести ИБС. С другой стороны, возможна недооценка не только ИБС, но и клапанных пороков сердца (даже в наше время они иногда в течение ряда лет не распознаются), кардиомиопатий и др.
В обоих случаях диагностическая ошибка ведет к неправильной лечебной тактике (в широком ее понимании сюда входят не только характер и интенсивность медикаментозной и иной терапии, но и психосоциальные аспекты, рекомендуемый уровень физической и иной активности и др.) и может иметь неблагоприятные, иногда весьма тяжелые последствия.