В зарубежной литературе мы также находим многообразие терминов, в которых описывается субъективная сторона болезни. Так, используя в качестве основного понятие "аутопластическая картина болезни", Р.Конечный и М.Боухал (1982) предлагают следующую классификацию ее типов:
а) нормальная (соответствует объективному состоянию больного);
б) пренебрежительная (недооценка тяжести болезни);
в) отрицающая (игнорирование факта болезни);
г) нозофобная (имеет место понимание того, что опасения преувеличены, но преодолеть своих опасений больной не может);
д) ипохондрическая (погружение, уход в болезнь);
е) нозофильная (больной получает удовлетворение от того, что болезнь освобождает его от обязанностей);
ж) утилитарная (получение известной выгоды от болезни - материальной или моральной).
Эти же авторы (1982) отмечают, что внутренняя картина болезни зависит от влияния ряда факторов:
а) характера болезни (острая или хроническая болезнь, наличие или отсутствие болей, косметических дефектов и т. д.);
б) обстоятельств, в которых протекает болезнь (появление новых проблем в семье, в профессиональной деятельности, в ближайшем социальном окружении и т.д.);
в) преморбидной личности (здесь, в частности, ставится вопрос о влиянии возраста больного);
г) социального положения больного.
Barker R. с соавт. (1946) исследовали группу женщин с физическими недостатками и предложили одну из классификаций отношения больных к заболеванию. Они выделили пять типов подобного отношения.
а) Избегание дискомфорта, сопровождаемое часто уходом в себя, аутизацией, которые обычно характерны для пациентов с нешироким кругом интересов, невысоким интеллектом, а также возникают при длительном течении заболевания и у лиц пожилого возраста.
б) Замещение, при котором больной самостоятельно находит новые средства достижения жизненных целей, заменяющие утраченные в условиях болезни возможности. Этот тип отношения авторы связывают с наличием высокого уровня интеллекта.
в) Игнорирующее поведение, для которого характерно стремлении подавить, вытеснить признание дефекта, ограниченность возможностей в связи с болезнью. Этот тип поведения, по мнению авторов, чаще возникает у лиц со средним интеллектом, но высоким образовательным уровнем.
г) Компенсаторное поведение; при этом авторами выделяются четыре его разновидности: 1) циклическое приспособление, для которого характерны периоды "подъема и спада"; 2) фаталистическое отношение, главным образом, к будущему; 3) параноидное приспособление, с тенденцией агрессивного переноса неадекватных переживаний на окружающих; 4) выраженные агрессивные реакции.
д) Невротические реакции. Оптимальной формой приспособления авторы считают игнорирование дефекта. Подобная оценка, особенно в сочетании с попыткой экстраполировать выводы на широкий контингент больных, на наш взгляд, дискуссионна.
Vondracek V. (1969) выделяет следующие типы отношений к болезни: нормальное (или адекватное), пренебрежительное, отрицающее, нозофобное, ипохондрическое, нозофильное, утилитарное.
Некоторые авторы отмечают, что нет однозначной зависимости между характером телесных страданий (физических недостатков) и типом личностной реакции на заболевание, что в гораздо большей степени последний зависит от длительности заболевания, его тяжести и интеллектуальных возможностей человека.
Так, Hulek A. (1969) предлагает учитывать следующие факторы в качестве важнейших при возникновении реагирования на заболевание:
а) продолжительность заболевания;
б) тяжесть нарушений и диапазон вызванных болезнью ограничений;
в) вид инвалидности;
г) возраст перехода на инвалидность;
д) уровень интеллектуального рзвития;
е) особенности преморбидной личности.
Birne D. (1982) полагает, что реакция на болезнь зависит от характера и прогноза заболевания. Выделяет восемь типов:
а) фиксация на болезни;
б) психосоциальные переживания;
в) аффективный срыв;
г) аффективное торможение;
д) осмысление болезни;
е) субъективное напряжение;
ж) уход в болезнь;
з) вера во врача.
Один из интересных подходов к изучению субъективной стороны заболевания содержится в работах Lipowski Z. (1983). Он предлагает свою типологию "психосоциальных реакций на болезнь", выделяя в них три компонента:
1. Реакции на информацию о заболевании ("значение болезни"). Разное "значение болезни" может быть источником следующих реакций:
а) болезнь-угроза или вызов, а тип реакций - противодействие; тревога; уход; борьба;
б) болезнь-утрата, соответствующие типы реакций: депрессия или ипохондрия; растерянность; горе; попытка привлечь к себе внимание; нарушение режима;
в) болезнь-выигрыш или избавление, а типы реакций притом: безразличие; жизнерадостность; нарушение режима; враждебность по отношению к врачу;
г) болезнь-наказание, при этом возникают реакции типа угнетенности, стыда, гнева.
Эмоциональные реакции на болезнь. Среди них наиболее распространенными являются тревога, горе, депрессия, стыд, чувство вины.
Реакции преодоления болезни дифференцируются по преобладанию в них когнитивного или поведенческого компонента. Когнитивный стиль преодоления характеризуется:
а) преуменьшением личностной значимости болезни, либо
б) пристальным вниманием ко всем ее проявлениям.
Поведенческий стиль также имеет несколько разновидностей:
а) борьба или активное сопротивление;
б) капитуляция перед болезнью;
в) попытка "ухода".
В ряде работ специально прослеживается связь между реакциями на болезнь и эффективностью восстановления, "выхода" из болезни. Речь идет о поведении больного (Illness Behavior), которое определяется представлением о заболевании, оценкой его прогноза, демографическими характеристиками, общей медицинской культурой (Leigh EL, Reiser M., 1985). Выделено 8 факторов Illness Behavior, среди которых: соматическое состояние, аффективная реакция на болезнь, принятие роли больного, вера в доктора и др. Подчеркивается, что важно строить профили для каждого больного, выявляя "вес" каждого фактора. Неверно считать все аспекты Illness Behavior негативными, некоторые из них будут носить адаптивный характер (Byrne D., 1987).
Особое направление работ посвящено описанию феноменологии эмоциональных реакций на болезнь, смены различных реакций по мере течения заболевания. Например, в клинике инфаркта миокарда выраженные эмоциональные расстройства отмечаются в 2/3 случаев, причем большая часть больных внешне могут казаться беспроблемными. Без соответствующего вмешательства нарушения закрепляются и сохраняются в течение года у 25% выживших (Cay E., 1982). По другим данным, психические нарушения констатировались в 28% случаев (Florkiewiez M., 1984). У 50% больных наблюдалась интенсификация невротических черт (Nasilowska-Barud A., Markiewiez, 1984). Возникновение эмоциональных реакций связывается со страхом смерти, потерей самоидентичности, чувства "Я".
Самыми распространенными и выраженными симптомами у больных инфарктом миокарда являются тревога и депрессия (Шхвацабая И.К., Аронов Д.М., Зайцев В.П., 1978; Balestvoni Y., Lopriore V., Lotti A. et al., 1987; Levenson J., Hamer R., Silverman J. et ol 1986/87), причем тревожные реакции преобладают в период госпитализации, а депрессивные - после возвращения домой, что обусловлено страхом повторного приступа, психологической неподготовленностью к быстрой утомляемости, необходимостью соблюдения режима, отсутствием постоянного медицинского наблюдения (Hackett Т., Cassem N., 1978; Grewisse M., 1982). Депрессивные реакции, отмечавшиеся ria этапе лечения в клинике, сохранялись через год у 70% больных (Stern M., Pascale L., Loone J., 1976).
К наиболее тяжелым психическим осложнениям, например, при инфаркте миокарда, относятся психозы (Шхвацабая И.К., Аронов Д.М., Зайцев В.П., 1978); у 10% больных наблюдался делирий, причиной которого считают сенсорную деприва-цию в отделении реанимации, метаболические изменения в организме, действия лекарств (Steinhart M., 1984). После перевода в общую палату из отделения интенсивной терапии может наблюдаться эйфория (Зайцев В.П., 1975 Cay E., 1982), у тяжелых больных описаны агрессивные реакции, которые интерпретируются в рамках психоаналитической теории: пациент относится к доктору как к отцу, который не может избавить его от страданий (Cramond W., 1970).
Изучение динамики психических нарушений показало, что у 1/3 происходит спонтанная редукция психического напряжения после перевода в общую палату, статистически достоверное снижение уровня тревоги, стабилизируется настроение перед выпиской по сравнению с периодом начала лечения (Moszynska В., 1987; Schubert О., Schaller К., 1985).
Однако важно не просто констатировать динамику выраженности той или иной эмоциональной реакции на болезнь, но пытаться выяснить причины этой динамики. Достоинством исследования Tompson D. (и другие, 1987) является выделение сфер жизни, где тревога максимальна (через 24 часа после острого приступа инфаркта миокарда и через шесть недель после начала заболевания) - "возвращение к работе", "проведение досуга" и "продолжение прежних социальных контактов". Это дает возможность прицельно проводить психологическую реабилитацию, давать больным информацию соответствующего характера, предупреждать возникающие проблемы (Tompson L., Webster R., Cordle C. et al., 1987). В другой работе оценивались факторы "качества жизни", вызывающие неприятные переживания у больных инфарктом миокарда. Ими оказались: необходимость избегать эмоционального напряжения, ограничить физические усилия, выполнять врачебные рекомендации (Гладков А.Г., Зайцев В.П., Аронов Д.М., Шарфнадель М.Г., 1982).