К факторам, влияющим на формирование личностной реакции на болезнь, относят: преморбидные особенности личности, пол, возраст, характер заболевания, ситуацию лечения (Конечный Р., Боухал М., 1983; Пиленский Ю.Ф.. Ишутина Н.П., Костылев А.А. и другие, 1980).
В зависимости от личностных черт больного наблюдаются различные реакции на заболевание. Так, дисгармоничные личности, особенно в молодом возрасте (до 41 года), чаще обнаруживают психопатологические реакции на болезнь (Урсова Л.Г., 1973). Депрессивные, ипохондрические, фобические типы переживаний болезни отмечаются у тревожно-мнительных личностей, дистимические - у лиц с признаками психического инфантилизма, эйфорически-анозогнозические — часто определяются интеллектуальной недостаточностью (Ковалев В.В., 1972). Больные инфарктом миокарда, которым свойственны работоспособность, развитые волевые качества, характеризуются адекватным отношением к болезни, в отличие от больных с повышенной впечатлительностью, невротической переработкой информации, которые "уходят в болезнь" (Ганелина И.Е., Краевский Я.М., 1971). Зайцев В.П. также считает, что сильные в эмоционально-волевом отношении люди дают адекватную или невротическую реакцию на болезнь, которая преодолевается без специального лечения. С возрастанием психопатологических преморбидных черт снижается вероятность того, что психическое состояние спонтанно нормализуется (Зайцев В.П., 1971).
Ряд исследований посвящены изучению такой личностной характеристики, связанной с характером причинного объяснения заболевания (Бажин Е.Ф. и другие, 1985), как локус контроля. Показано, что внутренний локус контроля коррелирует с низким уровнем депрессии, положительно влияет на психологическое и клиническое восстановление (Feifel H., Straek S., Tong Nagy V., 1987; Maeland J., Havic O., 1987). В другой работе подчеркивается, что установленные закономерности неоднозначны. В целях реабилитации более важно изменять локус контроля в ходе психотерапевтических мероприятий (Creary M., Turner J., 1984).
Особенности личности влияют на отношение к лечебным процедурам. В группе больных гипертонической болезнью, согласившихся на длительную терапию, в меньшей степени была выражена демонстративность, реже встречались акцентуации характера, неудовлетворенность в сфере значимых отношений, чаще отмечался гармонический тип отношения к болезни. В группе отказавшихся от лечения имело место психопатоподобное поведение, сочетание противоположных качеств - честолюбия, решительности и эмоциональной неустойчивости, неверия в эффективность лечения (Волков B.C., Цикулин А.Е., 1989).
Большая потребность в психотерапевтической помощи отмечается у больных женского пола (в клинике сердечно-сосудистых заболеваний), что определяется большей выраженностью у них психических изменений (Гоштаутас А.А., Шлежайте Ю.М., 1976; Зайцев В.П., Трусова Г.С., 1987; Thorson J., Powell F., 1988).
В исследовании Бурно М.А. и Зикеевой Л.Д. предпринята попытка показать, что душевно здоровые люди различного склада по-разному переживают свою болезнь. В зависимости от склада личности и отношения к болезни авторы предлагают тактики психотерапевтического вмешательства (Бурно М.А., Зикеева Л.Д., 1974).
Что касается вопроса о связи тяжести клинического состояния и выраженности болевых приступов и эмоциональных реакций на болезнь, то он остается дискуссионным. Остановимся на результатах исследования этого вопроса в клинике сердечно-сосудистых заболеваний. Сидоренко Г.И. с соавт. приходят к выводу о сглаживании патологических отклонений личности у больных с осложненными формами ИБС (ИБС 4- артериальная гипертония) (Сидоренко Г.И., Борисова Г.С., Агеенкова Е.К., 1982). По мнению польских авторов, достоверно чаще невроти ческие расстройства наблюдались в клинике неосложненного инфаркта миокарда (Nasilowska-Barud A., Sokoluk J., Markiewisz M., 1985). Противоположные результаты получены в других исследованиях, где выявлена связь между выраженностью психических нарушений и тяжестью соматогенных расстройств при инфаркте миокарда (Белякова Н.А., Слезкина Л.А., 1984; Вассерман Л.И., Карпова Э.Б., Кулешова Э.Ф., 1988; Виноградов В.Ф., 1984; Кантрова Р.А., Матвеева Н.И., 1984; Урсова Л.Г., 1973; Hackeh Т., Cassem N., 1978; Schubert О., Schaller К., 1985).
Обилие и противоречивость полученных результатов говорят о неперспективности "факторного" характера исследований. С нашей точки зрения, наиболее плодотворной является идея о том, что в большей степени на возникновение психических нарушений или формирование адаптивного поведения влияют личностные особенности, субъективные знания и ощущения, имеющийся у больного эталон здоровья, а не объективная тяжесть состояния (Ланцберг М.Б., Гайдаш О.Г., 1981; Фельдман Н.Б., Фельдман Э.И., Минабутдинов A.M., 1987; Byrne D., White H., Butler К., 1981; Maeland D., White H., 1987; Trelawny-Ross C., Russel O., 1987).
В литературе есть работы, авторы которых пытаются установить связь между типом заболевания и типом отношения к болезни. Отмечается наибольшая частота тревожных и обсессив-ных типов отношения к болезни у больных злокачественными опухолями, неврастенических, эгоцентрических, паранойяльных — в клинике бронхиальной астмы, эйфорических и эргопа-тических — у больных, перенесших инфаркт миокарда (Личко А.Е., Иванов Н.Я., 1980). Выраженность косметического дефекта при некоторых кожных заболеваниях, например, псориазе, обуславливает возникновение вторичных симптомов ВКБ - аутизации, эмоциональной неустойчивости (Николаева В.В., Рыбина Г.Ф., Елецкий В.Ю., 1984). Губачев Ю.М. с соавт. считают, что существует зависимость уровня личностной и ситуационной тревожности от нозологии. Так, больные ИБС характеризуются большей тревожностью, чем больные язвенной болезнью, что объясняется различной целевой ориентацией больных ИБС (стремление к успеху), в отличие от стремления больных язвенной болезнью оградить себя от неуспеха, и большей неопределенностью прогноза при ИБС (Губачев Ю.М., Симаненков В. И., Ананьев В.А., 1985).
Есть мнение, что особенности поведенческих реакций при инфаркте миокарда могут даже служить средством дифференциальной диагностики со стенокардией на догоспитальном этапе. Гулый В.К., 1981 и соавт, провели сравнительное исследование реакций на болезнь в случае витальной угрозы и у больных хроническими заболеваниями, не угрожающими жизни (артрит, дерматит). Показано, что у больных раком и инфарктом миокарда чаще встречались активные реакции на болезнь: поиск информации, попытки сопротивляться болезни, критичное оценивание состояния. Реакции избегания вопросов, связанных со здоровьем, отсутствие надежды, смирение чаще отмечалось у больных неопасными для жизни соматическими заболеваниями. Хотя точка зрения авторов о том, что адаптация к болезни в большей степени зависит от характера болезни, чем от личностных особенностей пациента, представляется спорной, важно, что внимание заостряется на характере заболевания — угроза для жизни, внезапность, так как в большинстве исследований психологическая сторона тяжелых заболеваний не учитывается (Feifel H., Sfrack S., TongNagy V., 1987).
Анализ клинического направления исследований психических реакций на болезнь, проведенный на материале соматической клиники, позволяет сделать следующие выводы:
Проблема исследования субъективной стороны заболевания остается актуальной.
Клинические исследования изменений психики больного человека многообразны по задачам и получаемым результатам: в одних работах описываются целостные психопатологические синдромы, в других - речь идет о преобладающих психических расстройствах или степени их выраженности, в-третьих - анализируется более глубокий пласт - собственно ВКБ, личностная реакция на заболевание.
Работы, посвященные анализу динамики психических изменений, показывают, что мы имеем дело не с застывшим образованием - реакцией на болезнь, а с процессом адаптации к болезни.
Сама типология психических реакций на болезнь (типов ВКБ) недостаточно разработана, вывод об адекватности личностной реакции на болезнь не всегда однозначен; различные психологические основания могут быть у клинически (психиатрически) одинаково квалифицируемых реакций на болезнь.
Большое место занимают исследования клиники и патогенеза психических нарушений, патологических реакций на болезнь, в то время как недостаточное внимание уделено анализу непатологических реакций на заболевание, укладывающихся в рамки "нормы".
Доказан сложный характер психосоматических отношений, взаимовлияний болезненного процесса и психической Деятельности, что проявляется в отсутствии четких корреляций между тяжестью соматического состояния и выраженностью психических расстройств, неисчерпаемости проблемы изучения связи между личностными чертами и реакциями на заболевание, что, на наш взгляд, может быть объяснено трудностью учета в исследовании одновременно всех составляющих психосоматических отношений (тяжесть заболевания, особенности преморбидной личности, выраженность психических нарушений), а также широкой типологией личностных качеств, их комбинаций, возможными изменениями этих качеств в ходе болезни.
В качестве основных методов анализа используются: клиническое наблюдение, анализ жалоб, опросники, карты психологического состояния, во многих работах применяется статистико-корреляционный метод обработки полученных данных. Такой подход делает установленные и статистически проведенные закономерности неприменимыми к конкретному больному.