Эмпиризм клинических исследований, феноменологический уровень анализа данных, характер применяемых методов позволяют решить главную задачу, стоящую перёд клиническим психотерапевтом, психиатром - квалифицировать психическое состояние и "снять" его, привести к уровню "психической нормы".
Однако само представление о "психической норме" претерпело изменения. С точки зрения задач психологической реабилитации, достижения ее наибольшего эффекта целесообразно стремиться к достижению не абстрактной, а конкретной, индивидуальной нормы. Такая работа предполагает анализ психологического содержания, стоящего за клинически квалифицируемым типом отношения к болезни, исследование индивидуальных особенностей ВКБ каждого больного, тех механизмов, которые детерминируют наблюдаемые клинические феномены и предопределяют "выход" из болезни.
Психология развития личности в условиях хронического соматического заболевания
Социальная ситуация развития личности при хронических соматических заболеваниях
Любая хроническая болезнь, независимо от того, какова ее биологическая природа, какой орган или функциональные системы оказываются пораженными ею, ставит человека в психологически особые жизненные условия. Болезнь является со бытием в жизни, способным изменить ее течение, заставить человека по-новому взглянуть на собственную жизнь, ее смысл, себя самого; она может вызвать чувство утраты, вины, а следовательно, особую остроту переживания ценности и субъективной прелести жизни. Если для врача болезнь выступает прежде всего в качестве страдания тела (отметим сразу же, что даже психиатры, имеющие дело с душевными болезнями, в большей степени заняты поисками мозгового субстрата этих болезней, несмотря на традиционную для европейской медицины установку на то, что следует лечить больного, а не болезни только), то для психолога она, главным образом, выступает в своем человеческом качестве: как событие жизни и как страдание души.
В этом отношении самые разные хронические заболевания могут выступать для человека как психологически однотипные, создавая одинаковые жизненные обстоятельства, типичные ситуации. Это сходство нашло, как мы уже отмечали, свое отражение в клинической феноменологии личности соматических больных, а также в многочисленных попытках анализа личностно-средовых (Соложенкин В.В., 1989) взаимодействий, био-социопсихологических соотношений и т.д.
Следует при этом обратить внимание на уже отмечавшийся нами факт, что при изучении роли "личности и среды" в возникновении разнообразных психических изменений у больных хроническими заболеваниями, подавляющее большинство исследователей исходит из признания изначальной оторванности, а иногда и противопоставления человека, его психики и среды. (Хотя вместе с тем имеется в виду и то, что человек действует в среде, социальном мире; этот факт трудно не учитывать или отрицать).
Утвердившееся в отечественной психологии представление о недостаточности и неэффективности подобного подхода еще не стало общепринятым в клинико-психологической литературе. В то же время дальнейшее движение исследовательской мысли, направленное на понимание сущности психологических трансформаций личности больного человека, требует более пристального рассмотрения этого вопроса, его обсуждения в традициях отечественного психологического подхода. Остановимся на этом вопросе более подробно.
Одним из фундаментальных методологических принципов, которому следует отечественная психология все последние десятилетия своего существования, является принцип анализа психики в ее развитии, становлении. Не случайно поэтому такое большое внимание исследователи традиционно уделяют проблемам онтогенеза психики и ее патологии. Именно изучение процесса формирования психики и ее распада при различных заболеваниях позволяет обратиться не только к констатации наличного уровня психического развития субъекта, но и проследить закономерности становления психологических новообразований, постепенного усложнения и обогащения психики человека на различных этапах онтогенеза или, наоборот, в случае патологии рассмотреть механизмы и закономерности распада психики. Последний, как следует из многочисленных работ в области патопсихологии, не есть негатив развития, а представляет собой качественно особый процесс (Выготский Л.С., 1983; Зейгарник Б.В., 1962, 1969, 1986; Лебединский В.В., 1985, 1990; и многие другие). Требование к изучению того или иного психологического феномена в его развитии в полной мере относится и к исследованию личности, в том числе, в условиях хронической болезни. На важность подобного подхода указывали многие исследователи-психологи (Выготский Л.С., Рубинштейн С.Л., 1976; Леонтьев А.Н., 1975; Зейгарник Б.В., 1969; Анцыферова Л.И., 1981; Абульханова-Славская К.А., 1981; Асмолов А.Г., 1990; Братусь Б.С., 1988; и многие другие). В частности, Д.Б. Эльконин, обсуждая проблемы диагностики, отмечает, что ее необходимо разрабатывать с точки зрения не структуры личности. Ведь какова бы ни была "идеальная схема структуры личности, главное -имеются ли возможности развития личности и как оно идет" (Эльконин Д.Б., 1989. С.503).
Не ставя перед собою неразрешимой в рамках данной работы задачи развернутого теоретического анализа проблем психологии личности, мы не можем вместе с тем не остановиться на вопросе, к которому мы обращаемся, о том, что стоит за понятием "личность". Используя это понятие, мы вкладываем в него то содержание, которое утвердилось в работах школы Выготского - Леонтьева. Согласно представлениям А.Н.Леонтьева, личность - относительно поздний продукт онтогенетического развития, так как для того, чтобы стать личностью, необходимо установление достаточно широких связей с миром, выработка собственного отношения к миру в целом, отдельным его элементам. Основу личности составляет иерархизированная система деятельностей и стоящих за ними мотивов. Поскольку соотнесение мотивов друг с другом возникает лишь на определенной ступени развития человеческого индивида, то и личностью человек становится относительно поздно. А.Н.Леонтьев выделяет три основных параметра анализа личности: 1) широта связей человека с миром; 2) степень иерархизированности мотивов; 3) общая конфигурация (структура) мотивационной сферы (или общая структура личности).
Согласно А.Н.Леонтьеву, факторы физического порядка в характеристику личности не входят, а являются лишь условиями, предпосылками формирования и изменения личности. А.Н.Леонтьев отмечает, что "в исследовании личности нельзя ограничиться выяснением предпосылок, а нужно исходить из развития деятельности, ее конкретных видов и форм и тех связей, в которые они вступают друг с другом, так как их развитие радикально меняет значение самих этих предпосылок" (Леонтьев А.Н., 1975. С. 186). Данное представление о личности было взято нами в качестве рабочего при рассмотрении особенностей личности в условиях хронического соматического заболевания. Представления А.Н.Леонтьева о личности содержат указание на центральное звено анализа при обращении к пробе.
Эта проблема широко освещалась в литературе, только в последние годы опубликовано в отечественной психологии несколько фундаментальных работ на эту тему (Асмолов А.Г., 1990; Братусь Б.С., 1987).
Это же звено выделяется в качестве основного, фактически, в любой концепции личности, что прекрасно показано в ряде аналитических работ последнего времени (Асмолов А.Г., 1990; Братусь Б.С., 1987; Вилюнас В.К., 1989; и другие). Кроме того, деятельностный подход к анализу личностных феноменов уже показал свою эвристичность в многочисленных работах школы Б.В.Зейгарник, направленных на анализ различных форм личностных аномалий (Зейгарник Б. В., 1969, 1980, 1986). Одним из центральных, сложных по генезу и структуре личностных феноменов является внутренняя картина болезни (ВКБ). Являясь продуктом собственной творческой активности субъекта (пациента), ВКБ проходит длительный путь становления, формирования, представляющий собою процесс более или менее развернутой познавательной активности субъекта, направленной на понимание новой жизненной ситуации - ситуации болезни и овладения ею, а также собственным поведением в новых жизненных обстоятельствах.
Этот "всплеск" творческой активности субъекта, ориентированной на самопознание, связан прежде всего с тем, что любая болезнь не является нейтральным событием в жизни человека. Сам факт болезни (появления болезненных ощущений, в частности), преломляясь через призму уже сформированных потребностей и мотивов, приобретает различный по своему индивидуальному наполнению личностный смысл. Болезнь как событие жизни благодаря собственной активности пациента оказывается включенной, встроенной в сложную иерархическую систему смысловой сферы личности.
До сих пор мы оставляли в стороне вопрос о психологической сущности процесса, в результате которого болезнь как событие человеческой жизни получает те или иные смысловые характеристики, т.е. свой личностный статус.
Для того, чтобы подойти к анализу этого процесса, необходимо более подробно остановиться на описании новой жизненной ситуации, возникающей в условиях болезни, и ее роли в судьбе человека как личности.
В литературе уже неоднократно отмечалось, что болезнь сужает пространство возможной активности человека, создает дефицитарные условия для развития его личности (Зейгарник Б.В.,1980; Братусь Б.С.,1988; и другие), может даже спровоцировать кризис психического развития человека и вследствие этого возникновение психических новообразований как нормального, так и патологического типа. Последние, в свою очередь, могут видоизменить весь имеющийся жизненный (в том числе и телесный) опыт. Для того, чтобы подойти к обсуждению психологической природы этих процессов, нам необходимо сделать некоторое отступление, обратившись к существующим в психологии представлениям.