В этой связи хотелось бы отметить, высокую реальную частоту смешанных (по механизму возникновения) ГБ, которые клинически могут в значительной степени соответствовать существующим критериям ГБН. В этом ряду прежде всего стоят ГБ миофасциального и вертеброгенного (цервикогенного) генеза. По нашему мнению, "поглощение" указанных синдромов в рамках ГБН негативно сказывается на эффективности их лечения, т.к. игнорирование актуальных источников ноцицептивной импульсации на периферии и увлечение "центральной" терапией (антидепрессанты и т.п.) не позволяет дифференцированно воздействовать на все механизмы реализации болевого синдрома у конкретного больного.
В практическом плане целесообразно при исследовании каждого больного выявлять "стержневой" механизм и соответствующий ему клинический синдром, которые в наибольшей степени ответственен за возникновение ГБ. При этом необходимо ориентироваться не только на данные стандартного неврологического обследования, но и обязательно учитывать результаты вертеброневрологического и мануального исследования.
Большего внедрения в практическое здравоохранение требуют современные методы нейрофизиологической диагностики, позволяющие оценить роль основных механизмов реализации ГБН и, тем самым, объективно охарактеризовать существующий хронический болевой синдром по тяжести и возможному прогнозу течения.
Лечение ГБН, по нашему мнению, должно быть ориентировано преимущественно на использование немедикаментозных методов, которые не только не уступают, но часто превосходят известные медикаментозные средства по терапевтической эффективности. При этом они отличаются существенно большей безопасностью и доступностью для широкого круга больных.
Проблема ГБН еще далека от своего разрешения. Можно надеяться, что дальнейшие исследования в этой области позволят уточнить нозологическую сущность клинического феномена ГБН, что безусловно откроет пути для эффективного лечения и профилактики данного страдания.
Щеглова И. Ю. Панические расстройства у больных с гинекологической патологией//Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева. – 1995. - №1. - С. 98-100.
Часто при панических расстройствах пароксизмы тревоги возникают самопроизвольно и неожиданно. Это позволяет предположить, что существуют внутренние триггерные механизмы процесса, обусловливая интерес к изучению органной патологии. К примеру, ряд исследователей отмечает, что у большинства пациентов с паническими атаками имеется пролапс митрального клапана и делает попытки установить причинно-следственные связи между ними [6-8]. Другие ученые считают, что часто диагностируемые расстройства, такие как пролапс митрального клапана, синдром Меньера, гипогликемия и прочие, лишь отражают симптоматику различных стадий одного и того же панического расстройства [9]. Анализ данных литературы также показывает, что недостаточно изучены панические расстройства у больных гинекологического профиля [5].
Абдоминальный дистресс является общим симптомом как для панических приступов, так и ряда гинекологических заболеваний. В связи с чем исследовались те случаи панических расстройств, в симптоматику которых входили острые болевые и (или) неприятные ощущения внизу живота. Пациентки были отобраны из числа женщин с синдромом тазовых болей (СТБ), представленным хроническими тазовыми болями и малыми морфофункциональными формами гинекологических заболеваний [2]. Это позволяло провести сравнительный анализ групп между собой с целью выявления взаимосвязи панических расстройств и гинекологической патологии.
За период с 1988 по 1994 годы были обследованы 238 женщин с СТБ, находившихся на обследовании в отделении оперативной гинекологии Института акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта. У 14 из них (5,9%) имели место панические расстройства (группа I). Контрольная группа была представлена 34 женщинами, произвольно взятыми из числа обследованных (группа II).
Методы обследования включали клинико-психопатологический и экспериментально-психологический. У всех женщин был проведен тест с внутривенным введением седуксена для изучения структуры аффективных синдромов и их связи с болью [1]. В процессе работы дважды оценивались уровни тревожности по шкале Спилбергера-Ханина [3], депрессии по шкале Бека [4], выраженность боли по визуальной аналоговой шкале. Гинекологический диагноз был верифицирован в ходе гинекологических операций, в том числе и лапароскопии.
Средний возраст обследованных составлял 35,9+2,3 года, давность тазовых болей - 5,2+1,9 года. Достоверных отличий показателей группы I от группы II не получено.
Болевой синдром был представлен постоянной ноющей, тупой болью внизу живота и пояснице с иррадиацией в область прямой кишки. У пациенток I группы регистрировались наряду с тупыми болями в животе острые боли распирающего характера в рамках клинической картины панических приступов. Появление острых болей, как правило, служило поводом для обращения за неотложной медицинской помощью, поисков разнобразных методов обследования и лечения.
Гинекологическая патология выявлялась практически у всех больных обеих групп. Различий по частоте встречаемости отдельных нозологических форм получено не было. Однако в I группе достоверно чаще встречались больные, у которых выполнялись радикальные гинекологические операции (экстирпация матки без придатков, ампутация матки с придатками) (р<0,001).
Давность панических расстройств у женщин I группы составляла от 6 месяцев до 3 лет. У всех пациенток тревожные пароксизмы возникали на фоне упорных хронических тазовых болей. У большинства больных (85,7%) имели место развернутые приступы с частотой от 1 до 30 в месяц.
Аффективная патология у пациенток II группы была представлена тревожными и депрессивными расстройствами невротического уровня.
По данным шкалы Спилбергера-Ханина уровни реактивной и личностной тревожности в I группе были высокими, достоверно отличаясь от уровней тревожности во II группе (р<0,001). Достоверных отличий по усредненным показателям I шкалы Бека получено не было. Оценки отражали среднюю степень выраженности депрессии.
Однократное внутривенное введение седуксена оказывало значительное влияние на исходную симптоматику у исследованных женщин. В I группе значительно снизились уровни тревожности и депрессии, исчезла и не возобновлялась в течение 1 часа тазовая боль, II группу составляли 28 пациенток-респондеров на седуксен в отношении тазовой боли и тревоги (82,3%) и 6 пациенток-нонреспондеров (17,7%).
Анализ показал, что достоверно большее снижение реактивной тревожности произошло у тех женщин, у кого после введения седуксена тазовая боль исчезла (группа I и респондеры из группы II) по сравнению с группой нонреспондеров (соответственно р<0,001 и р<;0,01). Одновременно с уменьшением реактивной тревожности под влиянием седуксена произошло большее снижение уровня депрессии в группе I по сравнению с группой II (р<0,001). Это подтверждает клинические наблюдения относительно вторичности депрессии у исследованных больных с паническими расстройствами.
Полученные данные не позволяют утверждать, что диагностированная гинекологическая патология у больных с паническими расстройствами имеет непосредственное значение в генезе этих расстройств. Однако было убедительно показано следующее. С одной стороны, панические расстройства тесно связаны с повышенным уровнем тревоги. С другой стороны, данные седуксенового теста свидетельствуют о взаимосвязи тревоги и боли у исследованных пациенток. Это дает основание предположить, что существуют единые патогенетические механизмы между паническими состояниями и хронической болью у пациенток с СТБ. Предположительно, биологической основой этой связи является повышение симпатоадреналовой активности.
Таким образом, значение морфофункциональных изменений гинекологической сферы у исследованных больных можно оценивать, исходя из представления о том, что эти изменения являются алгогенным очагом, запускающим сложный психосоматический процесс.
Кроме того, следует указать, что появление панических прилов меняет болевое поведение пациенток, заставляя их активно обращаться к врачу и настаивать на оказании специализированной медицинской помощи. Возможно, с этим связана выявленная в исследовании большая распространенность среди женщин с паническими приступами пациенток, перенесших гинекологические операции. Из опыта, известно, что гинекологи и хирурги общей практики ориентированы на хирургические методы лечения в случае предъявления жалоб на острые боли в животе.
В связи с вышеизложенным, рекомендуется включать седуксеновый тест в качестве диагностического у пациенток с СТБ при решении вопроса об оперативном методе лечения. Кроме того, терапия данной группы больных должна быть направлена на купирование панических атак и снижение уровня тревоги, нормализацию вегетативных дисфункций и местный алгогенный очаг.
БИБЛИОГРАФИЯ
Нуллер Ю. Л, Депрессия и деперсонализация. Л., 1986, 207 с.
Савицкий Г. А., Иванова Р. Д., Осипова Н. И. Некоторые вопросы этиологии, патогенеза и терапии хронических тазовых болей в гинекологии // МЗ ССР Ред. журн. «Акушерство и гинекология». М., 1989, 16 с. Деп в ВНПИМИ 24.04.89, № 17159.
Ханин Ю. Л. Краткое руководство к применению шкалы реактивной и личностной тревожности Ч. Д. Спиблергера. Л., 1976, 46 с.