Смекни!
smekni.com

1. психосоматические соотношения (стр. 110 из 128)

АНОЗОГНОЗИЧЕСКИЙ /3/. Активное отбрасывание мысли о болезни, о возможных ее последствиях. Отрицание очевидного в прояв­лениях болезни, приписывание этих проявлений случайным обстоятель­ствам или другим несерьезным заболеваниям. Отказ от обследования и лечения. Желание обойтись "своими средствами". Как и предыдущий тип ВКБ, тесно связан с одной из форм психологических за щит отрица­нием (очевидного). Отрицая наличие заболевания, или его важность, или частично признавая его, больной защищается от болезненных идей и чувств, а также от навязанной ему болезнью новой социальной роли например, инвалида, умирающего или алкоголика. В реальности подоб­ный подход приводит иногда к прекрасным компенсаторным вариантам жизни. Так, "греторовские"(по имени автора, описавшего эту форму) шизофреники, или пьющие шизофреники, прекрасно адаптировались в роли алкоголиков, но не психотиков! Их издавна называют "веселыми пьяницами" (Крепелин). Причем пьющий шизофреник еще издали кри­чит, что он алкоголик, тогда как настоящий алкоголик предпочитает об этом умалчивать.

Сам термин "анозогнозии" (отрицание болезни) указывает в боль­шей степени на полное игнорирование опасного стимула. Поэтому нозо­логические единицы, подлежащие игнорированию, достаточно суровы: онкологические заболевания, инфаркт миокарда, инсульт с тяжелыми последствиями, алкоголизм и др.

Что следует подвергать коррекции? В некоторых случаях следует коррегировать самого врача, который добивается у умирающего призна­ния печального факта. В других случаях от авторитарной позиции врача зависит жизнь больного, когда врач запрещает вставать с кровати ин­фарктнику в первые часы после купирования болевого приступа (или больному с острым нарушением мозгового кровообращения), и только по прошествии острого периода врач начинает работать с разумом паци­ента, предлагая последнему изменить прежний, доболезненный уровень и темп жизни.

Печально известна и алкогольная анозогнозия. Лечение алкоголизма бесперспективно у пациента с этим защитным феноменом, так как (а этот очевидный факт, увы, не понимают многие наркологи) невозможно вылечить небольного (1). Согласно Полю Ва (1983) и Ван Джойнсу (1987), у зависимых личностей, к которым относятся алкоголики, область ЧУВСТВ наиболее доступна для контакта и установления доверитель­ных отношений. От этой области терапия должна продвигаться к облас­ти МЫШЛЕНИЯ и осознания своей проблемы с целью заключения ле­чебного контракта для изменения ПОВЕДЕНИЯ алкоголика. Учитывая это, при работе с алкоголиками, мы начинаем с того, что разделяем с ним его страх за его жизнь и здоровье, намеренно гиперболизируя его опасения и последствия алкоголизации, а также опасность лечения, если он вдруг с л у ч а и н о, не дай бог, нарушит наше предписание "не пить!". Двигаясь в направлении мышления, мы приглашаем больного думать, взвесить все "за" и "против" и самому принять решение: стоит ли вообще лечиться (2), стоит ли лечиться данным методом? Обсуждая все плюсы и минусы терапии, потери и приобретения больного в связи с лечением, находясь вместе с клиентом во Взрослом эго-сос-юянии лич­ности, мы заключаем письменный контракт на изменение поведения и проводим заключительный сеанс в любой, известной в наркологии фор­ме (это бывает, порой, не важно).

ЭРГОПАТИЧЕСКИЙ /Р/. "Уход от болезни в работу". Даже при тяжелой болезни и страданиях стараются во что бы то ни стало работу продолжать. Трудятся с ожесточением, еще большим рвением, чем до болезни. Работе отдают все время, стараются лечиться и подвергаются обследованию так, чтобы это оставляло возможность для продолжения работы.

Работоголический тип ВКБ в настоящее время очень популярный, но мало разработанный подход. Р-тип видится в двух вариантах.

Первый достаточно типичный вариант, в своей основе сходный с анозогнозтическим, где пациент не только отрицает, но и сублимирует напряжение и тревогу в бурную деятельность. Механизм психологичес­кой защиты по типу сублимации описан Фрейдом как отклонение энер­гии сексуальных влечений от их прямой цели удовольствия и продолже­ния рода и направление ее к несексуальным (социальным) целям, напри­мер, в творчество. По Фрейду, сублимация - это один из движущих чело­веческую эволюцию факторов, но при работоголизме, несмотря на его социальную приемлемость, приобретает некий нездоровый оттенок. Не следует забывать, что работоголический тип поведения появляется из личностной предрасположенности после заболевания, а до заболевания он встречается далеко не всегда. В этом случае психологическая коррек­ция должна быть направлена на нейтрализацию тревоги по поводу забо­левания и, возможно, если признаки работоголизма были и прежде, пере­вод аффекта на какие-нибудь не противопоказанные основному заболе­ванию и не выглядящие жалкими виды деятельности. Эта работа больше в прерогативе социального работника, нежели психолога. Лишение ра­боты, активная конфронтация желания трудиться (и из благих побужде­ний) может привести к другой крайности - неврозу. Хотя останется тог­да только излечить невроз.

Второй вариант работоголического ВКБ связан с мазохистской ориентацией личности и постоянным ощущением своей вины. Говорят: "Мария Ивановна, да ведь нельзя столько работать, ты себя губишь, не жалеешь!"- "А кому я нужна!" -, отвечает, или совсем откровенно: "Ско­рее загнусь". В большинстве культур виновный или приговаривался к смерти, или отрабатывал свою вину "от звонка до звонка". Если бы виновных приговаривали к ничегонеделанию или любованию природой, не было бы этой формы работоголизма. Болезнь здесь существует парал­лельно с работой, и также неотъемлема от личности, как самоистязание. На первых этапах работы с таким больным, думается, можно было бы обратить его энергию актуального Родителя, преследующего самого себя, на цели своеобразной "опеки" терапевта. Тем самым, неприступный Родитель больного и контаминированный Взрослый могут уступить мес­то и энергию Питающему и Поддерживающему Родителю. Врачу надо уметь быть в Ребенке (а это почти невозможно или неприемлемо для большинства врачей) и уметь просить помощи у больного. Можно, на­пример, попросить быть повнимательней к себе и стараться заметить как можно больше позитивных изменений в себе в результате терапии и рассказать о них, допустим, заведующему отделением. Если до конца быть Ребенком, то можно упросить этих больных вести дневник пози­тивных изменений. Признавая удачными любые попытки видеть мир и самих себя более позитивно, нежели негативно, врач похвалой и ис­кренним восхищением может стимулировать новый для них опыт. Ины­ми словами, можно пригласить их работать на излечение самих себя. Важность обучения позитивному мышлению понятна, если исходить из того, что любое подтверждение их негативного опыта ("все вокруг пло­хо") будет стимулировать вину и самоистязание. Существует целое на­правление позитивной психотерапии, полезной для работы с любым па­циентом. Ниже мы публикуем таблицу из статьи видных представителей позитивной психотерапии братьев Носрата и Хамида Пезешкиан (1993), vcy которой видно, каким образом можно позитивно расценить самые мрачные и неприятные события.

ПАРАНОЙЯЛЬНЫЙ /П/. Уверенность, что болезнь- результат чьего-то злого умысла. Крайняя подозрительность к лекарствам и про­цедурам. Стремление приписывать возможные осложнения лечения или побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и пер­сонала. Обвинения и требования наказания в связи с этим.

В отличие от сенситивных, эта группа больных считается традици­онно самой неприятной в сфере медицинского сервиса. По жизни это фанатики, клеветники, патологически ревнивые супруги и сутяжные маньяки. Каждый человек встречался с людьми такого типа, и если врач вдруг определяет в новоприбывшем одного из "когорты достойных " параноиков, то в первые часы врач сам требует профессиональной пси­хологической помощи. Если врач не получает таковой, то общаясь с пациентом с позиции априорной неприязни, он неминуемо попадает в "злоумышленники". Но параноики- это та часть больных, которую наиболее часто используют медицинские начальники всех мастей. Подо­зрительность паранойяльных личностей можно назвать подозрительнос­тью ближнего света, и поэтому они не могут высветить то, что обычно поджидает их вдали. Использование и манипулирование параноиками имеет благую для начальства цель - структурирование времени, но об этом в другой главе.

Во многих руководствах рекомендуется осторожный и ненавязчи­вый подход к таким больным, без чрезмерного проявления тепла. Вспом­ним:" Мисс?" и гневный ответ, как будто спрашивающий обязан знать все эти тонкости : "Нет, миссис!" И вот здесь, если вы не хотите про­должения конфликта, не надо оправдываться, тем паче иронизировать, надо извиниться с серьезным видом. Эти больные, в отличие, например, от работоголиков или депрессивных, ищут вину в окружающих и если не находят, то стараются ее приписать . Используя один из механизмов психологической защиты - ПРОЕКЦИЮ, они приписывают окружающи-м поступки и мысли, неприемлемые для них самих.

Коррекционная работа с этими пациентами, успешность ее опреде­ляется так называемым открытым стилем (от слова открытость). Тера­певт выступает как человек, не имеющий задних мыслей, без навязчи­вости всегда готовый откликнуться, с открытыми ладонями, которые надо время от времени показывать больному (но не защищаясь от него, есте­ственно), и без использования закрытых поз (например, скрещенные на груди руки, поджатый рот, сутулость и проч.).

Другой принцип - это установление границ и рамок. Важно "отме­тить" свою территорию, свою способность или неспособность что-то сделать, пределы своей компетенции. Стремитесь обговаривать с пациентом каждый свой шаг в его лечении (ведь лечение все-таки его!), не бойтесь того, чтобы пациент разделил с вами ответственность за неудачу и радость за успех лечения.