Диагностика депрессии у больных ИБС затруднена тем, что многие симптомы этих коморбидных заболеваний являются общими, в частности, такие как кардиалгии, слабость, утомляемость, приступы сердцебиения, одышки и т.д. Ориентиром врачу общей практики или кардиологу при постановке диагноза депрессии могут служить "критерии депрессии" DSM-4 (см. таблицу) [14]. Большую депрессию диагностируют при наличии минимум 5 критериев (первые два обязательны) на протяжении не менее 2 нед; легкую депрессию – при наличии у больного подавленного настроения или утраты возможности получать удовольствие и еще любых 2 критериев из числа перечисленных в течение 2 нед и более.
Выявление депрессивных расстройств в значительной степени облегчается при использовании психометрических шкал и тестов, в том числе субъективных (на вопросы отвечает сам больной). Их применение позволяет минимизировать затраты времени врача на обследование, при этом интерпретация результатов обследования не требует специальных знаний. Наиболее известными среди субъективных психометрических шкал для скрининга депрессии являются Госпитальная шкала тревоги и депрессии (A.Zigmond, 1983) и Опросник депрессии Бека (А.Beck, 1961). Многократное применение психометрических шкал позволяет изучить динамику состояния больных во времени и на фоне лечения. Скрининг с целью выявления депрессии целесообразно проводить прежде всего среди больных ИБС, перенесших ИМ и операцию АКШ, учитывая высокую распространенность депрессивных расстройств у этой категории больных.
За рубежом, а в последние годы и у нас в стране, депрессии легкой и средней степени тяжести у кардиологических больных успешно лечат кардиологи или врачи общей практики. Это стало возможным благодаря внедрению в клиническую практику качественно новых антидепрессантов, лишенных отрицательных побочных эффектов традиционных трициклических антидепрессантов (ТЦА).
Критерии депрессии по DSM-IV, 1994
1. Подавленное настроение (на протяжении большей части дня)
2. Снижение интересов и способности испытывать удовольствие
3. Значительное снижение или повышение аппетита и массы тела
4. Нарушения сна (бессонница или сонливость)
5. Психомоторное возбуждение или заторможенность
6. Повышенная утомляемость, упадок сил
7. Ощущение собственной бесполезности или идеи виновности
8. Снижение способности к концентрации внимания, принятию решений
9. Повторяющиеся мысли о смерти, суицидальные попытки
Diagnoctic and Statistical Manual of Mental Disorders (4-th ed.)
Назначение ТЦА больным ИБС крайне нежелательно вследствие их негативного влияния на сердечно-сосудистую систему. Известно, что применение амитриптилина и других ТЦА в терапевтических дозах сопровождается рефлекторной тахикардией, ортостатической гипотонией, особенно у пожилых больных, удлинением интервалов P–Q, Q– T и комплекса QRS, более выраженным у пациентов с исходными нарушениями проводимости. Нельзя не учитывать неблагоприятные поведенческие эффекты, возникающие на фоне лечения ТЦА, – сонливость, снижение уровня внимания, ухудшение памяти, затруднение интеллектуальной деятельности, нарушение тонкой координации движений. Стремясь минимизировать описанные выше побочные эффекты, врачи нередко назначают очень малые дозы ТЦА (например, 1/4–1/2 таблетки амитриптилина в день), которые не достаточны для получения антидепрессивного эффекта (минимальная терапевтическая доза амитриптилина составляет 2–3 таблетки в сутки). Побочные соматотропные и поведенческие эффекты ТЦА связаны с их неселективностью – влиянием на несколько групп рецепторов ЦНС (a1-адренорецепторы, серотониновые, мускариновые и гистаминовые Н1-рецепторы).
Антидепрессанты нового поколения обладают селективностью и в этой связи лишены побочных свойств, характерных для ТЦА. Они почти не уступают ТЦА по антидепрессивной эффективности и превосходят их по переносимости и безопасности применения.
Антидепрессантами первого ряда у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также у пожилых больных считаются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Препараты этой группы тормозят обратное проникновение серотонина из синаптической щели внутрь пресинаптического нейрона и не оказывают существенного влияния на другие нейромедиаторы. Свое название СИОЗС получили из-за своей большей селективности в отношении блокирования обратного захвата серотонина, чем обратного захвата норадреналина (по меньшей мере в 10 раз). Кроме того, СИОЗС имеют незначительное сродство к a1-адренорецепторам, м-холинорецепторам, гистаминовым Н1-рецепторам, что обеспечивает их хорошую переносимость. СИОЗС в отличие от ТЦА не обладают способностью к блокированию медленных натриевых каналов, в связи с чем они более безопасны при передозировке.
Препараты группы СИОЗС обладают не только антидепрессивным, но и противотревожным (анксиолитическим) действием, в связи с чем эффективны при наличии у больных депрессией сопутствующей тревожной симптоматики, панических атак, фобических синдромов.
СИОЗС имеют благоприятный кардиальный профиль. Побочные эффекты препаратов этой группы минимальны, особенно при соблюдении рекомендованных доз. Описаны побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (сухость во рту, тошнота, диарея), а также сонливость, головные боли, головокружение, тремор, потливость. Побочные эффекты отмечаются редко, как правило, в первые 2 нед лечения и редуцируются самостоятельно. В большинстве случаев отмены препарата не требуется.
Хотя все СИОЗС имеют сходный механизм действия, тем не менее отдельные препараты этой группы различаются по химической структуре, а также степени связывания с несеротониновыми рецепторами ЦНС, т.е. по степени селективности. Наибольшей селективностью в группе СИОЗС обладает циталопрам (ципрамил) [15]. Высокая селективность препарата обеспечивает его хорошую переносимость, безопасность и низкую поведенческую токсичность.
Ципрамил обладает минимальным по сравнению с другими антидепрессантами риском межлекарственных взаимодействий, поскольку ингибирует только один изомер (1А2) цитохрома Р-450, участвующего в оксидантном метаболизме лекарственных средств различного механизма действия. Кроме того, для препарата характерна низкая интенсивность связывания с протеинами плазмы крови. В этой связи применение ципрамила у больных, постоянно принимающих несколько лекарственных средств, представляется предпочтительным.
После прекращения длительного приема антидепрессантов возможно развитие синдрома отмены: появление головных болей, нарушений сна, общего дискомфорта, тревоги и др. При лечении ципрамилом синдрома отмены не наблюдается, что связано с большой длительностью периода полувыведения препарата, превышающего 30 ч (у других СИОЗС – 4–15 ч). Эта особенность действия ципрамила позволяет проводить отмену препарата одномоментно, без предварительного снижения дозы, даже после длительного (несколько месяцев) курса лечения.
Результаты многочисленных плацебо-контролируемых исследований свидетельствуют, что ципрамил имеет высокую антидепрессивную эффективность при депрессиях легкой и умеренной степени тяжести в дозе 20 мг/сут [16]. Улучшение психологического состояния больных наблюдается уже через 7–10 дней лечения. Необходимо отметить простоту режима дозирования ципрамила – препарат назначается 1 раз в сутки, титрация дозы не требуется. При тяжелых депрессиях терапевтической считается суточная доза в 40 мг.
Ципрамил имеет благоприятный кардиальный профиль: применение препарата в терапевтических дозах не сопровождается кардиотоксическими эффектами (колебаниями артериального давления, изменением частоты сердечного ритма), в том числе у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями [17]. Метанализ нескольких исследований с участием более чем 1400 пациентов, 30% из которых были лицами пожилого возраста, показал, что препарат не оказывает значимого влияния на продолжительность интервалов P–Q,, Q–T, комплекса QRS и процессы реполяризации миокарда [18].
Мы исследовали клиническую эффективность ципрамила и безопасность его применения у 20 больных ИБС через 3–6 мес после перенесенного ИМ. Оценивали также переносимость препарата и его влияние на показатели качества жизни больных. У всех больных, включенных в исследование, имелась верифицированная депрессия (>8 баллов – по Госпитальной шкале тревоги и депрессии и ³19 баллов – по Опроснику депрессии Бека). Ципрамил назначали в дозе 20 мг/сут (1 таблетка) в дополнение к терапии, рекомендуемой после ИМ. Большинство больных получали комбинацию: аспирин + b-блокатор + нитрат + ингибитор ангиотензинпревращающего фермента.
Курс лечения ципрамилом в течение 42 дней обеспечил значительный антидепрессивный эффект (снижение суммарного балла по Опроснику депрессии Бека на 50% и более от исходного уровня) у 89% больных. Больные отмечали улучшение настроения, нормализацию сна (облегчение засыпания, увеличение продолжительности сна, исчезновение чувства невыспанности), улучшение аппетита, уменьшение чувства беспокойства, страха за сердце, раздражительности. Препарат оказывал некоторый стимулирующий эффект: уменьшалась утомляемость, возрастали двигательная активность, работоспособность. Помимо улучшения психологического статуса отмечали редукцию соматических жалоб, в том числе жалоб на боли и неприятные ощущения в области сердца, перебои в работе сердца, чувство похолодания и онемения конечностей. На фоне лечения наблюдали положительную динамику показателей качества жизни больных (увеличение суммарного показателя качества жизни к концу курса лечения на 28,4%; p<0,001). Кардиальный профиль ципрамила у больных ИБС, перенесших ИМ, был благоприятным. Препарат существенно не влиял на уровень артериального давления, частоту сердечных сокращений, не оказывал аритмогенного и проишемического эффектов (по данным суточного мониторирования ЭКГ). Переносимость ципрамила у 74% больных была отличной, у 21% – хорошей (отмечались незначительно выраженные сонливость, головокружение, потливость, не потребовавшие отмены препарата).