Смекни!
smekni.com

ЦНС (стр. 11 из 102)

пиллярной венозной фаз кровотока и режим ангиографии корре-

гируется с учетом конкретных целей исследования. При вертеб-

ральной ангиографии количество рентгенконтрасного вещества

не превышае 6-7 мл, причем, скорость его введения не более

5-6 мл в секунду.

2.4.7.3 Методика спинальной селективной ангиографии

Спинальная селективная ангиография производится с учетом

особенностей кровоснабжения спинного мозга на различном

уровне, помятуя о трех зонах кровоснабжения спинного мозга.


- 62 -

Проведение ангиографии в грудном и поясничном отделах на-

чинается с манипуляций, идентичных селективной церебральной

ангиографии - с пункции бедренной артерии. И.А.Ильинский и

В.Н.Корниенко (1968) использовали для этой цели аортографию

с помощью максимально широких катетеров с пятью-шестью боко-

вым отверстиями. Для контрастирования сосудов конец катетера

устанавливается на уровне Д позвонков. Обеспечивается сниже-

ние артериального давления и урежение частоты сердечных сок-

ращений путем в/артериального введения 25-30 мг арфонада и

0.3-0.5 мг прозерина за 5-6 секунд до введения рентгенконт-

растного вещества, само введение которого осуществляется на

фоне приема Вальдсальва. Доза контрастного вещества достига-

ется 40-50 мл на одно введение.

В.Н.Корниенко с соавт. (1974) предложили производить вна-

чале обзорную аортографию предпологаемого уровня поражения,

а затем катетеризацию межреберных или поясничных артерий,

соответственно уровню поражения спинного мозга.

С 1975 года (Т.П.Тиссен) отдается предпочтение селектив-

ной катетеризации межреберных артерий. Для этого использует-

ся катетер Одмана, через который небольшая доза контрасного

вещества вводится непосредственно в межреберный сосуд. Се-

лективная спинальная ангиография во-первых, наиболее безо-

пасна, хотя на выполнение ее затрачивается больше времени.

Кроме того, интерпретация ангиограмм при аортографии затруд-

нена из-за "наложения" крупных сосудов на мелкие спинальные

артерии. Селективная спинальная ангиография проводится с

применением красного катетера, 8-10 см конца которого моде-

лируются " S "-образно, причем ширина деформации катетера


- 63 -

должна несколько превышать диаметр аорты на уровне манипуля-

ции. Необходимо последовательное заполнение межреберных со-

судов на 1-2 уровня выше и ниже предполагаемого места пора-

жения спинного мозга и поочередно с обеих сторон. С целью

ускорения обследование пациента целесообразно начинать исс-

ледование слева на уровне D3-D7 позвонков, т.к. в 75% случа-

ев артерия Адамкевича берет начало именно на этом участке.

Катетер в устье артерии вводится поступательно вращательными

движениями по ходу часовой стрелки. При попадании кончика

катетера в сосуд возникает характерное пальпаторное ощуще-

ние, что катетер фиксирован, а на экране ЭОПъа видны его ко-

лебательные движения. Для индентификации в катетер вводится

неболшьшое количество (до 2 мл) контрастного вещества, затем

кончик катетера проводится в сосуд глубже. Для уменьшения

болезненных ощущений и лучшего контрастирования сосудов спи-

ного мозга перед введением контрасного вещества целесообраз-

но в него вводить 2-3 мл 0.5% раствора новокаина, а затем

4-5 мл 0.2% раствора папаверина. При использовании этой ме-

тодики удается добиться увеличения диаметра артерии Адамке-

вича в 2 раза. При ангиографии вводится 5-6 мл контрастного

вещества в течение 1.5-2 секунд и обязательно на фоне приема

Вальдсальва. В первые пять секунд производится 2 снимка в

секунду, а на протяжении последующих пяти секунд по 1 сним-

ку.

Селективная катетеризация межреберных артерий чрезвы-

чайно трудна. В частности, левые межреберные артерии катете-

ризируются легче, чем правые, потому, что последние распола-

гаются вблизи задней поверхности аорты, а левые - боковой.


- 64 -

Спинальная селективная ангиография в шейном отделе прово-

дится после катетеризации реберно-шейного и щито-шейного

стволов. Ее лучше выполнять зеленым катетером с легким плав-

ным изгибом на конце. В/артериально автоматическим инъекто-

ром водится 2-5 мл контрасного вещества в течение 1.5-2 се-

кунд. Режим сериограмм идентичен спинальной ангиографии в

грудном отделе. Прием Вальдсальвы обеспечивает повышение ле-

гочного давления, увеличение притока крови к правому сердцу,

снижение минутного и ударного объема сердца, снижение арте-

риального давления, что обуславливает лучшее контрастирова-

ние сосудов. При проведении исследования под общим обезболи-

ванием целесообразно обеспечить апноэ на вдохе в течение

10-12 секунд с момента введения контрасного вещества.

На протяжении всего исследования периодически просвет ка-

тетера должен промываться раствором гепарина - 5000 ЕД гепа-

рина на 300 мл стериального физиологического раствора хло-

ристого натрия.

При невозможности выполнения селективной катетеризации

реберно-шейного или щито-шейного стволов И.А.Ильинский с со-

авт. (1972) рекомендует введение контрасного вещества в дозе

15-20 мл в устье подключичной артерии на фоне манжеток, на-

ложенных на плечо.

2.4.8 Осложнения и опасности селективной церебральной и

спинальной ангиографии

Наиболее часты следующие осложнения, требующие проведения

неотложных мероприятий:


- 65 -

- тошнота и рвота после введения контрастного вещества;

- кровотечение в облости пункции сосуда, как наружное,

так и формирование обширной гематомы;

- неврологические нарушения со стороны головного мозга

- очаговая симптоматика, зависящая от бассейна исследу-

емого сосуда; со стороны спиного мозга чаще опоясыва-

ющие боли, контратура мышц соответствующего сегмента,

параплегии;

- острый стек легких вследствие недостаточности правого

желудочка сердца;

- остановка сердечной деятельности.

В абсолютном большинстве случаев эти проявления крат-

ковременны и самостоятельно купируются в течение 10 секунд

2-3 минут, но в случаях сохранения симптоматики более про-

должительный период последствия оказываются стойкими.

По данным нашей клиники, примерно на 2000 селективных

исследований отмечено 2 случая формирования аневризмы бед-

ренной артерии, в одном случае - сепсис; 12 случаев тромбоза

дистальных отделов катетеризируемого сосуда; в 194 случаях

имел место выраженный и пролонгированный спазм сосудов; в 11

случаях эмболия, а в 8 из них летальный исход.

Как свидетельствует статистика, при выполнении селек-

тивной ангиографии высока опасность различных осложнений,

избежать которые позволяет тщательность проведения исследо-

вания, знание вероятности развития осложнений и своевремен-

ное принятие мер адекватного лечебного воздействия. Однако,

несмотря на соблюдение всех профилактических мер осложнения

все-же имеют место. Своевременное купирование уже развивших-


- 66 -

ся осложнений имеют решающее значение не только в получении

качественных результатов ангиографического исследования, но,

зачастую обуславливают судьбу пациента.

При появлении тошноты и рвоты необходимо немедленно прек-

ратить дальнейшее введение контрастного вещества, заполнить

катетер физиологическим раствором с гепарином, предпринять

все меры профилактики регургитации (повернуть голову пациен-

та на бок, освободить полость рта и носа от рвотных масс,

обеспечить свободное дыхание ). При повторной рвоте произ-

вести интубацию трахеи, применить гибернацию вплоть до пере-

вода на ИВЛ на фоне миорелаксантов, провести дезинтоксикаци-

онную, десенсибилизирующую терапию. Продолжение исследования

допустимо в ситуациях, когда оно необходимо по жизненным по-

казаниям - т.е. от результатов ангиографического исследова-

ния зависит определение тактики оперативного вмешательства

по жизненным показаниям. В этих случаях дальнейшее проведе-

ние исследования возможно в условиях общего обезболевания,

ИВЛ, под прикрытием массивной десенсибилизирующей терапии и

гормонов. Чаще всего в этой ситуации предполагается проведе-

ние оперативного вмешательства непосредственно после получе-

ния данных ангиографического исследования (например клиппи-

рование артериального мешотчатой аневризмы, удаление опухоли

при вклинении ствола мозга и т.д.). Во всех остальных случа-

ях целесообразно прекратить дальнейшие манипуляции и удалить

катетер из сосуда.

Кровотечение в области пункции магистрального сосуда -

бедренной артерии обусловлено черезмерной дилятацией стенки

сосуда, либо краевым повреждением стенки сосуда иглой Сель-


- 67 -

дингера. Если не удается адекватно остановить кравотичение

пальцевым прижатием рядом с катетером, что хотя и затрудня-

ет, но не исключает продолжение исследования, необходимо

дальнейшие манипуляции прекратить, катетер удалить из прос-

вета сосуда и обеспечить гемостав длительным, не менее 30-40

минут пальцевым прижатием, после чего возможно наложение да-

вящей повязки на срок не менее 1 суток. При безуспешности

этого приема необходимо оперативное вмешательство - опорож-

нение паравезального гематомы и шов стенки сосуда.

Развитие очаговой неврологической симптоматики обусловле-

но как спазмом сосудов головного или спинного мозга, так и

тромбоэмболией. Наиболее частой ошибкой начинающего ангио-

нейрохирурга является стремление немедленно удалить катетер

из просвета магистрального сосуда, тем самым ситуация услож-

няется , т.к. теряется возможность локального введения спаз-

молитических препаратов, гепарина непосредственно в сосуд, в