Смекни!
smekni.com

ЦНС (стр. 15 из 102)

кается в порошкообразном виде во флаконе в дозе 3,75 и 6,25.

Раствор готовится непосредственно перед введением в ликвор-

ную систему путем вливания в ампулу дистиллированной воды,

находящейся в другом флаконе и непродолжительного встряхива-

ния флакона до полного растворения порошка. Количество мил-

лилитров раствора омнипака для вентрикулографии зависит от

концентрации и указано в инструкции, а амипака требуется


- 86 -

6,25, растворенного в 12-15 миллилитрах воды. Следовательно,

выводить ликвор из желудочков требуется в количестве, адек-

ватном вводимому контрасту.

ПНЕВМОЦИСТЕРНОГРАФИЯ

Метод пневмоцистернография применяется при исследовании

ликворных пространств основания головного мозга и в частнос-

ти хиазмальноселлярной области при опухолях этой локализации

и при оптохиазмальном арахноидите. Классическая ПЦГ по- Бе-

лони применяется редко. В клинике нейрохирургии ВМедА разра-

ботана модифицирванная методика, заключающаяся в следующем:

в положении лежа делается люмбальная пункция, измеряется ис-

ходное ликворное давление, берется для анализа 3-5 мл ликво-

ра.

Затем больной переводится в положение сидя , боком, к

стойке для рентгеновских кассет, чтобы выполнять боковые

рентгенограммы черепа. Голова больного запрокидывается кзади

и в такой позе субарахноидально медленно вводится 12-15 см

куб. кислорода и к концу введения газа производится 1-й

рентгеновский снимок. ( В норме газ на 5-й секунде заполняет

межножковую и хиазмальную цистерны ). Сохраняется запрокину-

тое положение головы и дополнительно вводится еще 8 см куб.

газа и вновь делается боковой рентгенснимок сразу после вве-

дения газа, а затем выполняются снимки в прямой проекции.

Для суждения о состоянии III желудочка, ПЦГ заканчивается


- 87 -

выполнением ПЭГ. Голове придается наклон кпереди и в таком

положении дополнительно вводится 20-30 см куб. газа. Выпол-

няются краниограммы в типичных проекциях для пневмоэнцефа-

лограммы. В зависимости от целей исследования могут приме-

няться и дополнительные снимки в атипичных проекциях, напри-

мер боковой снимок при горизонтальном положении головы, ли-

цом вверх, а затем вниз (передний и задний отдел III желу-

дочка).

ПНЕВМОМИЕЛОГРАФИЯ

Методика искусственного контрастирования спинального су-

барахноидального пространства - "воздушная миелография" была

предложена в 1919 году Денди и применена в клинике. В после-

дующем методика совершенствовалась и сейчас выглядит следую-

щим образом.

Накануне исследования делается очистительная клизма, об-

щегигиеническая ванна. Натощак, за 30 минут до исследования,

внутримышечно вводится анальгетик и антигистаминный препарат

в обычной дозировке. В положении лежа на боку выполняется

люмбальная пункция, измеряется исходное ликворное давление и

проводятся ликвородинамические пробы Пуссепа, Квекенштедта,

Стуккея, в пробирку берется 3-5 миллилитров ликвора. Опуска-

ется головной конец рентгеновского стола и субарахноидально

вводится 50-60 см куб. кислорода или воздуха, большая часть

которого будет находиться в конечной цистерне. В зависимости

от цели исследования и уровня субарахноидального пространс-

тва, подлежащего исследованию, газ перемещается при измене-


- 88 -

нии угла наклона рентгеновского стола, который будет нахо-

диться в верхней точке субарахноидального пространства по

отношению к горизонтальной линии субарахноидальному прост-

ранству (передняя, задняя, боковые камеры ) и изменяется по-

ложение больного (на спине, животе, на боку, для шейно-груд-

ного отдела в косых проекциях). На участках предполагаемой

паталогии и возможной деформации субарахноидального прост-

ранства делается "прицельный" рентгеновский снимок.

После исследования больные в течение суток лежат в посте-

ли без подушки, с несколько опущенным головным концом крова-

ти, чтобы газ не проник в полость черепа и не был причиной

головной боли.

ПОЗИТИВНАЯ МИЕЛОГРАФИЯ

В 1922 году Сикар и Форестье предложили для контрасти-

рования субарахноидального пространства препарат липиодол,

представляющий собой 8 или 40 % йодированное маковое масло,

обладающее положительной контрастностью, отсюда методика на-

зывается позитивная миелография.

В последующем стали применять и другие йодсодержащие пре-

параты, такие как абродил, майодил, этил-йодфенилундецилаты,

которые имеют сейчас историческое значение. В настоящее вре-

мя для позитивной миелографии применяются водорастворимые

контрастные препараты, которые имеют больший удельный вес

нежели ликвор, поэтому изменяя наклон рентгеновского стола

можно переместить их краниально при введении в конечную цис-

терну и наклоне головного конца стола, что будет называться


- 89 -

восходящей миелографией. При введении препарата в большую

затылочную цистерну и подъеме головного конца стола, конт-

раст будет опускаться вниз, что именуется нисходящей миелог-

рафией. Эти приемы позволяют уточнить нижнюю или верхнюю

границу паталогического процесса в субарахноидальном прост-

ранстве спинного мозга.

Количество амипака и омнипака, вводимого субарахноидаль-

но, зависит от уровня исследования, восходящего или нисходя-

щего способа контрастирования.

Контрастирование субарахноидального пространства после

введения препарата продолжается около 40-50 минут, поэтому

для качественных миелограмм рентгеновские снимки нужно сде-

лать в этот отрезок времени. Осложнения после исследования

возникают редко и выражаются в умеренной головной боли.

ПЕРИДУРОГРАФИЯ

Перидуральная миелография была предложена в 1941 году

Кнутссоном и заключается в искусственном контрастировании

эпидурального пространства поясничного отдела. Методика была

предложена для диагностики грыж межпозвонковых дисков. В ка-

честве контрастных препаратов используются водорастворимые

йодсодержащие препараты, применяющиеся для контрастирования

сосудистой системы: артериографии, венографии, урографии и

др. (гипак, кардиотраст, верографин, урографин, диодон и

другие аналогичные препараты). Случайное попадание этих

растворов в субарахноидальное пространство вызывает тяжелое

осложнение в виде спинальной эпилепсии, может закончиться


- 90 -

смертельным исходом, из-за чего перидурография не получила

широкого распространения.

При подготовке к исследованию проводится проба на чувс-

твительность к йодистым препаратам, далее общепринятая мето-

дика подготовки к миелографии. За 20-30 минут до исследова-

ния проводится премедикация: 1 мл 2% раствора промедола или

2 мл 50% анальгина, 1 мл 2% раствора димедрола. После выпол-

нения перидуральной анестезии новокаином в промежутке между

четвертым и пятым поясничными позвонками,контраст вводится в

эпидуральное пространство ( 60% верографин,гепак, уротраст,

либо ампипак, омнипак, димер-Х,).

Есть методика введения контраста изолировано в эпиду-

ральное пространство через крестцовый канал, при этом опас-

ность повреждения твердой и арахноидальной оболочек мини-

мальна.

Больной укладывается на рентгеновский стол лицом вниз,

под область таза подкладывается валик, в результате чего та-

зовый конец туловища оказывается приподнятым, а поясничный

отдел позвоночника имеет наклон книзу, создаются условия для

лучшего поступления контраста в переднее эпидуральное прост-

ранство.

Кожа в области крестца и копчика обрабатывается йодом и

спиртом, указательным пальцем левой руки определяется вход в

крестцовый канал, в этом месте производится послойная анас-

тезия кожи, подкожной клетчатки и после прокола мембраны,

закрывающей вход в крестцовый канал, игла поворачивается

кончиком вверх, следуя параллельно задней стенке крестцового

канала продвигается вглубь на 2-3 см, при отсутствии ликвора


- 91 -

при активной аспирации с целью анестезии эпидурально вводит-

ся 10 мл 0,5% раствора новокаина. Игла остается на месте и

через 3-5 минут через нее вводится 5 мл 60% контрастного

раствора, делается контрольный рентгеновский снимок в боко-

вой проекции. Убедившись по снимку, что раствор находится

эпидурально, дополнительно медленно вводят еще 15 мл конт-

растного раствора. Игла удаляется, в том же положении боль-

ного делается боковой снимок поясничного отдела, затем боль-

ной укладывается на спину и производится прямой снимок, че-

рез 3-4 минуты повторно боковой снимок в положении больного

на спине.

При правильном соблюдении всех требований при исследова-

нии, информативность методики перидурографии довольно высо-

кая.

2.6. Компьютерная томография и магнитно-резонансная

томография головного и спинного мозга.

Компьютерная томография - один из основных диагностичес-

ких методов современной нейрохирургии - был предложен и ап-

робирован в период с 1968 по 1973 годы в Англии на приборе

EMI-scanner его создателем G. Hounsfield ( впоследствии

удостоенным за это изобретение Нобелевской премии ) и J.

Ambrose. Метод основан на регистрации разности поглощения

рентгеновского излучения различными по плотности тканями го-

ловы: мягкими тканями, костями черепа, белым и серым вещест-

вом мозга, ликворными пространствами, кровью. В настоящее


- 92 -

время КТ - наиболее достоверный неинвазивный метод исследо-

вания, в связи с чем он нашел широкое применение в нейрохи-

рургической практике.

В современных томографах фирм "Siemens", "General Еlect-

ric", "Toshiba", "Philips" рентгеновская трубка в режиме об-