военно-полевую нейрохирургию принципиально изменило технику
хирургической обработки огнестрельных ран мозга, максимально
приблизив их к плановым оперативным вмешательствам на черепе
и головном мозге. Все это обеспечило возможность радикально-
- 545 -
го изменения результатов лечения ранений центральной нервной
системы . Вместе с тем, в публикациях последних лет стало
своеобразной модой обращаться к анализу сроков хирургической
обработки боевых черепно-мозговых повреждений , придавая
этому показателю чуть ли не решающее значение. Для достиже-
ния этой цели предпринимались попытки увеличения числа ней-
рохирургических операций на этапе квалифицированной помощи.
Опыт Великой Отечественной войны и последующих локаль-
ных конфликтов убедительно доказал, что при ранениях черепа
и головного мозга ни приближение помощи к передовым позици-
ям, ни ранняя хирургическая обработка еще не решают проблемы
лечения этой категории пострадавших, если они эвакуируются в
общем потоке с другими ранеными, а обработка черепно - моз-
говых повреждений осуществляется общими хирургами , мало
знакомыми с принципами хирургической обработки ран мозга.
Значение сроков первичной хирургической обработки ран мозга
нередко переоценивалось. Как писал М.Н.Ахутин (1942) "...
время, прошедшее между ранением и операцией , играет при че-
репных ранениях значительно меньшую роль , чем качество и
длительность госпитализации ".
При оказании помощи раненым в Афганистане предпринима-
лись попытки усиления этапов квалифицированной помощи группа-
ми специалистов, в состав которых включались и нейрохирурги.
Эффективность диагностики черепно-мозговых повреждений при
этом значительно возрастала, однако даже в условиях локаль-
ного военного конфликта это существенно усложняло работу эта-
па и переводило его в режим деятельности специализированного
стационара.
- 546 -
В условиях современных военных конфликтов , характери-
зующихся достаточными возможностями быстрой доставки раненых
в лечебные учреждения авиатранспортом, гораздо более эффек-
тивно максимально сократить оперативные пособия на всех про-
межуточных этапах, перенеся их на этап специализированной
помощи.
_Организация лечения раненых в череп и головной мозг на
_этапах эвакуации.
Оказание первой медицинской помощи при ранениях черепа
и головного мозга, выполняемое на месте ранения, сводится к
наложению асептической повязки на рану. При возникновении
рвоты, носового кровотечения, особенно у раненых с нарушени-
ями сознания, необходимо предупредить попадание содержимого
полости рта и носа в дыхательные пути. Раненого укладывают
на бок, осуществляя в таком положении вынос с места ранения
и последующую транспортировку. Не следует вводить этим ране-
ным наркотические аналгетики, включенные в индивидуальную
аптечку.
На этапе врачебной помощи исправляют повязку, внутримы-
шечно вводят антибиотик и противостолбнячную сыворотку. Наи-
большего внимания на этапе первой врачебной помощи заслужи-
вают раненые с продолжающимся наружным кровотечением и нару-
шениями дыхания - эти пострадавшие направляются в перевязоч-
ную полкового медицинского пункта, где им предпринимаются
меры по освобождению дыхательных путей, сохранению их прохо-
димости, что обеспечивается введением воздуховода. Остановка
кровотечения достигается наложением тугой давящей повязки на
рану, наложением на рану мозга салфеток смоченных 3% раство-
- 547 -
ром перекиси водорода.
На этапе квалифицированной помощи не следует задержи-
вать раненых нейрохирургического профиля. Не снимая повязок
пострадавшие осматриваются и в первую очередь эвакуируются
на этап специализированной помощи. Примерно 1,5 - 2% раненых
в череп и головной мозг нуждаются в проведении неотложных
мероприятий на этапе квалифицированной помощи. К их числу
относятся раненые с продолжающимся наружным кровотечением,
остановка которого не могла быть достигнута путем исправле-
ния повязки. Лечение данной группы раненых на этом этапе
должно осуществляться только по принципу оказания помощи по
неотложным показаниям и должно включать только остановку на-
ружного кровотечения. При этом основной упор должен быть
сделан на временную остановку кровотечения, достигаемую ис-
польованием средств местного гемостаза.
Поиски эффективных способов гемостаза при ранениях го-
ловы являются одной из наиболее важных задач совершенствова-
ния нейрохирургического пособия на этапе квалифицированной
помощи. Oдним из весьма перспективных направлений в решении
этой задачи является разработка и внедрение в практику лече-
ния раненых материалов с гемостатическими и сорбционными
свойствами , использованием которых удается достичь возмож-
ности создания "биологического замка" на входном отверстии
раны за счет однонаправленного тока жидкости из раны в по-
вязку , достигая при этом эффекта " вымывания " содержимого
раневого канала .
Расширение возможностей современного нейрохирургическо-
го пособия , широкое внедрение в военно - полевую нейрохи-
- 548 -
рургию микрохирургической техники повысило требования к ка-
честву хирургического лечения. Все большую значимость
приобретают проблемы достижения максимального функционально-
го результата .
В случаях оперативных вмешательств, вынужденно предпри-
нимаемых с этой целью, последние должны включать только те
этапы, которые прямо отвечают остановке кровотечения. При
достижении гемостаза оперативное вмешательство должно быть
остановлено, рана укрыта повязкой и раненый направляется на
этап специализированной помощи,где ему будет выполнена ис-
черпывающая хирургическая обработка раны.
Наличие обширных дефектов кожных покровов головы яви-
лось типичным осложнением боевых повреждений черепа и голов-
ного мозга в годы Великой Отечественной войны, отражавшим
наиболее распространенные ошибки хирургической обработки
ран.
Нашедшее столь широкое освещение и единодушное осужде-
ние в послевоенных публикациях "вырезание пятаков" кожи на
голове, к сожалению не привело к уменьшению частоты этого
вида осложнений в последующих военных конфликтах. Наличие
обширных гранулирующих ран головы и лица с обнажением на
значительной площади костей свода черепа и мозговых оболочек
явилось своеобразной "визитной карточкой" военного конфликта
в Афганистане, особенно в первые его годы. (Рис....)
Наиболее реальным путем сокращения числа подобного рода
осложнений является запрет на любое иссечение краев кожных
ран головы с отказом от применения чрезраневых доступов для
хирургической обработки черепно-мозговых ран, вне этапа спе-
- 549 -
циализированной помощи.
Целесообразность переноса хирургической обработки раны
мягких тканей головы на этап специализированной помощи опре-
деляется возросшей тяжестью и сложностью ранений мягких тка-
ней головы, особенно при взрывных ранениях, при которых раны
мягких тканей носят многофакторный характер. Так, из числа
лиц с взрывными ранениями мягких тканей головы оперированных
на этапе специализированной помощи,осложнения отмечены почти
в 10 раз реже, чем у лиц, подвергнутых оперативным вмешатель-
ствам на этапе квалифицированной помощи.
Оказание помощи раненным в голову на этапе квалифициро-
ванной помощи, так же как и при ранениях других локализаций
должно быть ограничено введением антибиотиков и столбнячного
анатоксина, приданием функционально выгодного положения пост-
радавшему, при повреждении позвоночника и периферических нер-
вов.
Если позволяет медико-тактическая обстановка, то на
этапе квалифицированной помощи могут быть оставлены для
окончательного лечения до 7% легко раненных в мягкие ткани
головы. Эту группу составляют раненые с ясным сознанием, без
неврологических нарушений с поверхностными повреждениями ко-
жи головы.
Не подлежат эвакуации с этапа квалифицированной помощи
раненые в агональном состоянии их удельный вес составляет от
1 до 1,5%.
_Оказание специализированной помощи с проведением полно-
го объема диагностических и лечебных мероприятий и последую-
щей оспитализацией на месте возможно лишь в условиях нейро-
- 550 -
хирургического отделения специализированного военно-полевого
нейрохирургического госпиталя формируемого на базе ВПХГ пу-
тем придания ему нейрохирургической группы из отряда специа-
лизированной медицинской помощи.
В состав специализированной нейрохирургической группы
входят: начальник группы - нейрохирург, старший ординатор -
нейрохирург, старший ординатор - офтальмолог, старший орди-
натор - ЛОР-хирург, старший ординатор - челюстно-лицевой хи-
рург, старший ординатор - невропатолог, две старших меди-
цинских сестры и три операционных сестры. Общий состав груп-
пы 12 человек.
Штатное оснащение группы включает следующее оборудова-
ние: комплекты УН,УЧ,ЛОР,УО,ЗВ,ОМ, аппарат для диатермокоа-
гуляции хирургический - ЭН-57, аппарат глазной диатермии,
бормашину комбинированную, кресло зубоврачебное, бестеневую
лампу, операционный стол.
В составе специализированного военно-полевого нейрохи-
рургического госпиталя развертываются следующие функциональ-
ные подразделения: приемно-сортировочное, диагностическое,
нейрохирургическое (емкостью 180 коек), челюстно-лицевое (60
коек),офтальмологическое и ЛОР отделения (емкостью по 30 ко-