па.Наличие гибкой трубки эндоскопа позволяет осмотреть
участки субдурального пространства в различных направлениях
от трефинационного отверстия на расстоянии до 10-12 см от
его краев. При этом стереоориентацию в пределах субдурально-
го пространства проводят по ключевым структурам: краю малого
крыла клиновидной кости,рельефу поверхности передней череп-
ной ямы,переднему отделу серпа большого мозга. При оценке
состояния конвекситальных отделов субдурального пространства
важное значение приобретают промеры величины введения эндос-
копической трубки , направление ее продвижения, а также фе-
номен эндоскопической трансиллюминации - появления участка
свечения скальпа в проекции дистального конца эндоскопа.Ви-
зуализация пиально-дуральных сосудов позволяет проводить эн-
доскопию атравматично и беспрепятственно,осуществлять надеж-
ный гемостаз (Карахан В.Б.,1990, 1994).
- 165 -
Особенности хирургической техники при эндоскопическом
удалении травматических оболочечных кровоизлияний.
Основные приемы эндоскопического удаления оболочечных
гематом: направленное вымывание рыхлых малоподвижных сгуст-
ков от центра к периферии гематомы,отсоединение пристеночных
и измельчение крупных внутриполостных сгустков эндоскопичес-
кими инструментами, вымывание крупных мобилизованных сгуст-
ков с периферии полости гематомы к отверстию в черепе с за-
ведением эндоскопа в краевые отделы гематомы с последующим
измельчением и удалением крупных фрагментов непосредственно
в зоне трефинационного отверстия,тракционное удаление фикси-
рованных сгустков эндоскопическими щипцами или при подведе-
нии торца аспирационной трубки,рассечение внутриполостных
мембран хронических субдуральных гематом с переводом много-
камерной полости в однокамерную,разъединение формирующихся
сращений внутренней мембраны гематомы с паутинной оболочкой
торцом эндоскопа (Карахан В.Б.1994).
Навигация эндоскопа должна осуществляться возврат-
но-поступательными движениями трубки и "кивательными" движе-
ниями ее подвижного дистального сегмента под постоянным ви-
зуальным контролем многоуровневых щелевидных внутричерепных
пространств и черепно-мозговых структур.
Непрерывная инстилляция-аспирация жидкости обеспечивает
достаточный эндоскопический обзор, предотвращая повреждение
коры и сосудов.
Смежные с субдуральным пространством внутримозговые ге-
- 166 -
матомы, вызывающие дислокацию мозга, удаляют, проводя торец
эндоскопа к месту прорыва коры с извлечением сгустков путем
активного вымывания и удаления широкозахватными микрощипцами
"рождающихся" крупных фрагментов. При этом исключается необ-
ходимость дополнительной перфорации коры для доступа в по-
лость гематомы (Карахан В.Б.,1994).
Наиболее оптимальным после эндоскопического удаления
внутричерепных гематом является пассивное закрытое приточ-
но-отточное дренирование с промыванием полости гематомы фи-
зиологическим раствором натрия хлорида с неэпилептогенными
антибиотиками.
Рецидивы после эндоскопических операций при травмати-
ческих внутричерепных кровоизлияниях составляют 3 %.Снижение
травматичности вмешательства при эндокраниоскопических опе-
рациях обусловлено: 1) десятикратным и более уменьшением
площади обнажаемой твердой мозговой оболочки, 2) ограничени-
ем кожного разреза (до 4-5 см) и минимальной кровопотерей,
3) предотвращением оттеснения полушария мозга при удалении
кровоизлияния, 4) ускоренным рубцеванием операционной раны.
Благодаря минимальной инвазивности эндокраниоскопичес-
кого вмешательства около 70 % оперированных пациентов не
нуждаются в оказании помощи в условиях реанимационного отде-
ления, что способствует значительному экономическому эффекту
этого перспективного метода лечения. Щадящий характер вмеша-
тельства с сокращением его длительности приводит к снижениею
послеоперационной летальности до 15%, хотя у многих постра-
давших отмечаются внечерепные повреждения и сопутствующая
соматическая патология (Карахан В.Б.,1994).
- 167 -
Показания к эндоскопическим операциям при
травматических оболочечных кровоизлияниях.
При условии использования КТ или ЯМРТ в до- и послеопе-
рационном периодах эндокраниоскопические операции показаны:
- при острых супратенториальных оболочечных (эпи- и
субдуральных) гематомах объемом свыше 30 мл, сопро-
вождающихся незначительной (3-4 мм) или умеренной
(5-9 мм) латеральной дислокацией мозга, а также его
умеренной аксиальной дислокацией (отсутствие визуали-
зации 1/3-1/2 передней цистерны моста, базальной и
поперечной цистерн);
- при подострых и хронических супратенториальных обо-
лочечных (эпи- и субдуральных) гематомах объемом свы-
ше 30 мл, сопровождающихся незначительной, умеренной
или выраженной (10 мм и более) латеральной дислокаци-
ей, а также его умеренной или выраженной (отсутствие
визуализации указанных цистерн) аксиальной дислокаци-
ей.
Эндоскопическое удаление острых оболочечных гематом не
показано при наличии крупного источника кровотечения, соче-
тании распространенной гематомы плотной консистенции с оча-
гами размозжения мозга. Отек мозга не является противопока-
занием к проведению эндоскопического вмешательства, если нет
- 168 -
явного пролабирования мозга в трефинационное отверстие. При
необходимости трефинационный доступ можно расширить, включая
трефинационное отверстие в формируемое костное окно (Auer
L.M. et al.,1988, Карахан В.Б.1994).
Незначительное число наблюдений требует дальнейшей раз-
работки показаний для эндокраниоскопических операций при
субтенториальных травматических оболочечных гематомах.
Таким образом,использование эндокраниоскопической и
стереотаксической техники,радикально меняя ключевые требова-
ния к выполнению нейрохирургических вмешательств, позволяет
оптимизировать приемы оперативной хирургии травматического
сдавления головного мозга и осуществить дифференцированный
индивидуальный подход к лечению пострадавших с травматичес-
кими внутричерепными кровоизлияниями. Это в свою очередь
способствует значительному улучшению результатов лечения,
снижению послеоперационной летальности и выраженному эконо-
мическому эффекту минимально инвазивных оперативных вмеша-
тельств.
.
- 169 -
ГЛАВА IV
ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА
4.1. Классификация открытых повреждений черепа и
головного мозга.
Пострадавшие с открытой черепно-мозговой травмой сос-
тавляют 20-25% по отношению ко всем травмам черепа и отно-
сятся,как правило, к наиболее тяжелой группе больных с че-
репно-мозговой травмой,что обусловлено большей степенью пов-
реждения головного мозга, костей черепа и мягких тканей, чем
при закрытой травме. Травматическое повреждение покровов че-
репа, костей, твердой мозговой оболочки, воздухоносных по-
лостей нередко отягощают течение травматической болезни го-
ловного мозга из-за возникающих осложнений.Хирургическая
тактика при открытой черепно-мозговой травме,медикаментозная
терапия также существенно отличаются от таковых при закрытой
травме мозга. Вышеперечисленные обстоятельства обуславливают
выделение открытой черепно-мозговой травмы в отдельную груп-
пу.
К открытой черепно-мозговой травме следует относить
повреждения черепа и головного мозга при которых имеются ра-
ны покровов мозгового черепа (повреждения всех слоев кожи);
проникающие повреждения предусматривают нарушение целостнос-
ти твердой мозговой оболочки, в частности при переломах ос-
нования передней и средней черепых ямок (фронто-базальные и
латеробазальные), даже при отсутствии ран покровов черепа,
так как эти переломы чаще всего сопровождаются нарушением
- 170 -
целостности воздухоносных полостей черепа и твердой мозговой
оболочки.
По глубине повреждения :
- повреждение мягких тканей мозгового и лицевого черепа, вы-
ше назолабиальной складки;
- непроникающие - повреждения мягких тканей покровов черепа,
переломы костей свода и основания черепа без нарушения це-
лостности твердой мозговой оболочки;
- проникающие - повреждения мягких тканей и костей черепа,
либо только костей черепа с нарушением целостности твердой
мозговой оболочки и воздухоносных полостей.
Проникающие повреждения черепа составляют 22% при всех
открытых повреждений черепа мирного времени.
Помимо указанных признаков учитывается локализация пов-
реждений мягких тканей, костей черепа, тяжесть повреждения
головного мозга, наличие и выраженность субарахноидального
кровоизлияния, интракраниальных гематом.
Открытые повреждения черепа и головного мозга часто
сопровождаются разрушением вещества головного мозга, цереб-
ральных сосудов и сосудов твердой мозговой оболочки костными
отломками, либо непосредственно травмирующим орудием (топор,
гвоздь, полотно пилы и т.д.).
Переломы костей черепа.
Рентгенологическими признаками перелома свода черепа
являются:зияние просвета, четкость краев,зигзагообразная
- 171 -
линия перелома.
Линейные переломы составляют около 80% от всех переломов
черепа и они не подлежат оперативному лечению.Просвет пере-
лома постепенно заполняется фиброзной, затем костной
тканью.Процесс окостенения завершается в сроки от 3-4 недель
до 1-3 лет, в зависимости от возраста пациента.Линейные пе-
реломы чешуи височной кости наиболее опасны, особенно, когда