полного нарушения проводимости, получившим название спиналь-
ного шока, при этом наблюдается утрата или ослабление сухо-
жильных рефлексов, расстройство чувствительности в виде ги-
пестезии или анестезии, задержка мочеиспускания и стула.
Расстройства носят сегментарный и проводниковый характер.
Патогенез расстройств связан с нарушением проводимости.
Восстановление происходит при консервативном лечении в тече-
ние 5-7 суток.
2) Ушиб спинного мозга сопровождается морфологическим
повреждением вещества спинного мозга, клеток сегментарного
аппарата и проводящих путей. Люмбальный ликвор окрашен
кровью. Повреждение мозга возникает первично и к нему при-
соединяются вторичные изменения в виде очагов размягчения
вследствие ишемических процессов на уровне травмы. Анатоми-
ческий перерыв, встречается в двух видах: а) макроскопически
видимое расхождение концов с образованием диастаза между ни-
ми, б) аксональный перерыв - нарушение анатомической целост-
ности на микроуровне - разрушение аксонов, при внешней це-
лости спинного мозга. Нарушение функции спинного мозга про-
является сразу после травмы, зависит от степени его повреж-
дения и уровня. В момент травмы нарушение функции будет
обусловлено явлениями спинального шока и только после его
окончания неврологически можно установить истинные размеры
повреждения. Независимо от тяжести повреждения спинного моз-
- 323 -
га, сразу после травмы наблюдается полное нарушение проводи-
мости ниже уровня травмы, проявляющееся полной неподвиж-
ностью (тетраплегия, параплегия), утратой всех видов чувс-
твительности и расстройством функций тазовых органов по типу
задержки. При полном анатомическом перерыве спинного мозга в
первые дни развиваются тяжелые пролежни, твердые отеки на
ногах, геморрагический цистит, при высоких уровнях поражения
отмечается приапизм. Раннее развитие указанных осложнений и
отсутствие признаков восстановления функции спинного мозга
указывают на анатомический перерыв спинного мозга. Прогноз
крайне неблагоприятен.
3) Сдавление спинного мозга вызвается костными структу-
рами при переломах и вывихах позвонков приводящих к деформа-
ции позвоночного канала, разрушенным межпозвонковым диском,
эпидуральной гематомой, травматической гидромой, отеком
спинного мозга, сочетанием этих факторов.
По времени развития сдавление спинного мозга подразде-
ляют на острое, возникающее в момент травмы, что очень труд-
но по клинической картине отличить от ушиба спинного мозга.
Раннее сдавление, развивается спустя часы и дни после трав-
мы, проявляется углублением или появлением новых признаков
неврологических выпадений. Произведенная декомпрессия спин-
ного мозга при раннем сдавлении всегда эффективна. Позднее
сдавление, возникающее спустя месяцы и годы после травмы,
связано с образованием избыточной костной мозоли, рубцовос-
паечных и дегенеративно-дистрофических процессов в позвоноч-
нике, что приводит к нарушению кровообращения спинного мозга
и ликвороциркуляции. Клинически проявляется прогрессирующей
- 324 -
миелопатией с наличием сегментарных и проводниковых расс-
тройств.
По локализации выделяют переднюю компрессию спинного
мозга, обусловленную давлением на передние отделы спинного
мозга телом позвонка при вывихе, повреждении диска. Переднее
сдавление спинного мозга сопровождается компрессией передней
спинальной артерии, которая кровоснабжает передние две трети
поперечника спинного мозга. Неустраненная компрессия перед-
ней спинальной артерии может привести к ишемическому размяг-
чению спинного мозга и его аксональному перерыву. В клинике
при переднем сдавлении преобладает страдание пирамидных и
спиноталамических проводников. При раннем сдавлении расс-
тройства носят восходящий характер.
Заднее сдавление спинного мозга обусловлено давлением
костными фрагшментами дужек, реже гематомой. Неврологически
выявляется нарушение суставно-мышечного чувства. При боковом
сдавлении выявляется симптомокомплекс с элементами Броун-Се-
каровского синдрома. Могут встретиться сочетание переднебо-
кового, заднебокового сдавления с соответствующей неврологи-
ческой симптоматикой.
Наконец, по степени сдавления различают компрессию
спинного мозга с полной и частичной блокадой субарахноидаль-
ного пространства спинного мозга, диагностируемой проведени-
ем ликвородинамических проб, миелографией, предпочтительнее
с водорастворимыми контрастными веществами. Ориентировочно
проходимость ликворных путей можно определить введением газа
субарахноидально во время люмбальной пункции и приданием
возвышенного положения головного конца. При отсутствии пол-
- 325 -
ной блокады, газ проникает в полость черепа, что ощущается
появлением головной боли, можно подтвердить наличие газа в
полости черепа краниограммой. Полная блокада ликворных
пространств свидетельствует о значительном сдавлении спинно-
го мозга и протекает с полным нарушением его проводимости.
Острое и раннее сдавление спинного мозга является прямым по-
казанием к неотложной операции по его устранению.
4) Гематомиелия - внутримозговая гематома, формируется
в полости центрального канала спинного мозга. Клинически
проявляется сегментарными и проводниковыми расстройствами.
Характерны расстройства чувствительности в сакральных сег-
ментах. Деформация позвоночного канала может отсутствовать,
а неврологические симптомы - ярко выражены. Гематомиелия ча-
ще обнаруживается во время декомпрессивной ляминэктомии. В
настоящее время диагностические затруднения разрешает маг-
нитно-резонансная томография, в меньшей степени миелография.
В шейном отделе спинного мозга гематомиелия наблюдается
при тракционной травме плечевого сплетения, когда корешки,
образующие плечевое сплетение, отрываются от спинного мозга.
Возникает вялая моноплегия в руке и проводниковые расстройс-
тва с уровня травмы спинного мозга.
5) Гематорахис - кровоизлияние под оболочки спинного
мозга, обычно субарахноидальное. Возникает при повреждении
кровеносных сосудов, сопровождается менингеальными расс-
тройствами, без поражения сегментарного аппарата и проводни-
ковых расстройств.
6) Корешковый синдром - компрессия спинальных корешков
возникает в межпозвоночном отверстии, которое изменяется по
- 326 -
величине и форме в результате травмы, поврежденным межпоз-
вонковым диском, костными отломками, а корешки конского
хвоста могут натягиваться при грубой деформации позвоночника
и травмироваться по механизму тракции. Корешковый синдром
проявляется болями в соответствующем дерматоме, нарушением
двигательной функции с гипотрофией или атрофией мышц, расс-
тройствами чувствительности также корешкового характера, для
корешков конского хвоста - нарушением функции тазовых орга-
нов. Нередко корешковый синдром нацеливает клиницистов про-
извести повторное рентгенологическое исследование позвоноч-
ника в специальных проекциях и исправить диагностическую
ошибку, допущенную при первичном обследовании.
При травме позвоночника и спинного мозга формулировку
диагноза принято начинать с характера повреждения спинного
мозга и корешков, нарушения двигательной и чувствительной
сферы.
2Например: 0 Закрытый нестабильный компрессионно-оскольча-
тый перелом IV и V шейных позвонков, повреждение смежных
дисков; острый период ушиба спинного мозга на уровне СIY-СVI
сегментов с полным нарушением проводимости; верхний вялый
глубокий парапарез до плегии в дистальных отделах, нижняя
вялая параплегия, проводниковая анестезия всех видов чувс-
твительности с уровня VI шейного позвонка, задержка мочеис-
пускания и стула, приапизм, пролежнь в крестцовой области,
гипостатическая пневмония.
- 327 -
7.2. Неврологические синдромы повреждения позвоночника и
спинного мозга на различных уровнях.
Всякая травма спинного мозга сопровождается спинальным
шоком выражающимся угнетением рефлекторной деятельности
спинного мозга книзу от уровня травмы и связанно с морфоло-
гическими и функциональными изменениями. Чем тяжелее травма
спинного мозга, тем длительнее угнетение нервных элементов.
При этом утрачиваются сухожильные рефлексы, снижается мышеч-
ный тонус, нарушается чувствительность, страдает функция мо-
чеиспускания и дефекации. Различают легкую, средней тяжести
и тяжелую травму спинного мозга, в зависимости от характера
морфологических изменений. При легкой травме спинальный шок
регрессирует к концу первой недели, при травме средней тя-
жести - к концу второй - третьей недели. При грубой травме
спинного мозга рефлекторная деятельность ниже уровня травмы
восстанавливается позднее одного-двух месяцев.
При оценке степени поперечного повреждения спинного
мозга выделяют: 1) синдром полного поперечного разрушения
спинного мозга и 2) синдром его частичного повреждения. Пер-
вый наблюдается при анатомическом и аксональном перерыве
спинного мозга. При таких повреждениях никакой регенерации
волокон в последующем не происходит, утраченная функция про-
водимости не восстанавливается.
Синдром полного поперечного разрушения спинного мозга
проявляется параличем конечностей, утратой всех видов чувс-
твительности, твердым отеком парализованных конечностей,
развитием пролежней, уроинфекции, быстро развивающейся ка-
- 328 -
хексией. Пострадавшие не ощущают грубого раздражения частей