Смекни!
smekni.com

ЦНС (стр. 38 из 102)

рых должно начинаться уже с этапа первой врачебной помощи.

_Мероприятия неотложной помощи по остановке кровотечения

_в черепно-мозговой ране. .Наружнее кровотечение является вто-

рой столь же существенной причиной, определяющей тяжесть

состояния и исходы лечения раненных в голову в остром перио-

де. Удельный Bвес умерших от наружного кровотечения составил

20% от всех погибших при черепно-мозговых ранениях в Афга-

нистане, причем подавляющее большинство таких смертей прихо-

дилось на этап квалифицированной помощи.

Снижение артериального давления и скорости кровотока

являются факторами, способствующими первичному гемостазу в

ране, предотвращают формирование массивных внутричерепных


- 225 -

кровоизлияний и гематом. Таким образом, формирующиеся гемо-

динамические расстройства, являясь критическими для функцио-

нирования организма в целом, в то же время являются важней-

шим защитным механизмом, являющимся по сути аналогом широко

используемого в плановой нейрохирургии приема управляемой

гипотонии.

За счет автономной системы регуляции мозгового кровото-

ка церебральная гемодинамика даже при снижении артериального

давления до 50-60 мм. рт. ст. может обеспечивать перфузию

мозга в объеме 43 - 47 мл/100 г мозгового вещества в минуту

(Stone H. et al., 1965). Однако ширина диапазона саногенети-

ческих возможностей в этих условиях крайне мала и любое до-

полнительное, даже самое минимальное воздействие может при-

вести к срыву компенсации. Так H. Stone (1965) и L. Williams

(1968) считают, что для этого может быть достаточно дополни-

тельно вывести всего 20-30 мл. крови, при этом гипоксия, из-

менения внутрисосудистых факторов кровотока необратимо обру-

шивают компенсаторные механизмы.

Именно этими причинами, в сочетании с быстрой доставкой

раненых, можно объяснить поступление пострадавших со столь

обширными черепно-мозговыми повреждениями, кровотечение при

которых казалось бы должно было носить абсолютно "смертель-

ный" характер. Решение наиболее сложных задач по лечению та-

ких раненых приходится на этап квалифицированной помощи.

Столь очевидные и абсолютно необходимые в этих условиях

противошоковые мероприятия несут в себе серьезную угрозу

вторичных кровотечений из раны мозга, остановка которых в

условиях этапа квалифицированной помощи почти всегда оказы-


- 226 -

вается неудачной.

В качестве иллюстрации приводим одно из таких клиничес-

ких наблюдений.

Раненый О, 19 лет, ист. б-ни 77/3215, 18.02.поступил в

медико-санитарный батальон после подрыва на мине (УВП-2) с

тяжелыми сочетанными взрывными ранениями головы, лица, отры-

вом обеих кистей, открытым переломом левого бедра. Артери-

альное давление при поступлении 70/50 мм. рт. ст., пульс 143

в одну минуту. Нарушение сознания до уровня глубокого оглу-

шения. Начата инфузионная терапия. За 40 минут перелито 2400

мл инфузионных растворов. Подъем артериального давления до

110/70 мм.рт.ст. Усиление кровотечения из раны в правой те-

менно-височной области. Усугубление расстройств сознания.

Экстренная краниотомия. В ходе операции кровотечение усили-

валось, попытки местного гемостаза безуспешны. Падение арте-

риального давления, смерть больного.

Опасность вторичных кровотечений в период проведения

противошоковых мероприятий и стабилизации показателей арте-

риального давления характерна и для сочетанных повреждений

органов грудной клетки, брюшной полости. По этой причине в

период стабилизации гемодинамических показателей должна быть

обеспечена надежная возможность хирургического пособия по

остановке вторичных кровотечений.

Хирурги этапа квалифицированной помощи оказываются пе-

ред дилеммой - необходимостью выведения больного из шока и

риском усиления (возобновления) кровотечения по мере стаби-

лизации артериального давления. Применительно к нейрохирур-

гическому контингенту раненых попытки решения этой задачи


- 227 -

оперативным путем в условиях этапа квалифицированной помощи,

как правило, обречены на неудачу.

Анализ результатов экстренных оперативных вмешательств,

выполненных на этапе квалифицированной помощи по поводу про-

должающегося наружного кровотечения свидетельствует, что из

числа раненых с проникающими черепно-мозговыми повреждения-

ми, оперированных по неотложным показаниям, умерли 91,7%.

Причинами летальных исходов явились - невозможность останов-

ки кровотечения в ходе операции у 33,3%, осложнения на "моз-

говом" этапе операции у 41,7% погибших.

При анализе операционных протоколов отмечено, что во

всех этих случаях хирургами был избран план операции, не со-

ответствовавший целям хирургического пособия. Вместо осто-

рожного и целенаправленного поиска источника кровотечения с

использованием минимального объема вмешательства и прекраще-

нием операции сразу же по достижению удовлетворительного ге-

мостаза у всех пострадавших предпринята первичная хирурги-

ческая обработка раны с развитием смертельных осложнений уже

на этапе доступа. Попытки выполнения классической хирурги-

ческой обработки мозговой раны на этапах квалифицированной

помощи при отсутствии необходимого технического оснащения и

устойчивых навыков только усугубляли сложившуюся ситуацию.

Вместе с тем, в подавляющем большинстве из анализируемых

наблюдений источником кровотечения являлись сосуды поверх-

ностных отделов раны.

Поиски эффективных способов гемостаза в мозговой ране

являются одной из наиболее важных задач совершенствования

нейрохирургического пособия на этапе квалифицированной помо-


- 228 -

щи

В ряде случаев остановка наружного кровотечения может

быть достигнута местным применением различных гемостатичес-

ких материалов: гемостатической губки или марли, салфеток

смоченных 3% раствором перекиси водорода, 5% раствором ами-

нокапроновой кислоты, наложением на рану марлевых пакетов е

гелевином, апликацией салфеток с копрофером.

Анализ клинических наблюдений свидетельствует о том,

что в подавляющем большинстве случаев остановку наружного

кровотечения удается осуществить не прибегая к оперативному

вмешательству на этапе квалифицированной помощи.

Вместе с тем, даже в тех случаях когда операция являет-

ся единственным средством остановки кровотечения, она не мо-

жет рассматриваться на этапе квалифицированной помощи как

хирургическая обработка раны, а должна включать только те

этапы, которые необходимы для достижения цели операции - ос-

тановку кровотечения, устранение сдавления головного мозга.

Подобные операции, не заменяя хирургической обработки,

позволяют отвести непосредственную угрозу смертельных ослож-

нений и являются средством, обеспечивающим возможность пере-

носа радикальной хирургической обработки раны на этап специ-

ализированной помощи, только в условиях которого последняя

может быть выполнена по "идеальной" схеме с достижением мак-

симального функционального результата.


- 229 -

5.5. Общие принципы патогенетической терапии у постра-

давших с боевыми поражениями черепа и головного

мозга.

Использование традиционных клинических принципов лече-

ния сочетанных повреждений, основывающихся на максимально

быстрой и полной коррекции (приведению к норме) сменяющих

друг друга на различных этапах травматической болезни доми-

нирующих патологических синдромов, применительно к боевой

нейротравме весьма спорно. В условиях многофакторности бое-

вых поражений резко возрастает альтернативность лечебных ме-

роприятий . Попытка устранения одного патологического синд-

рома неизбежно сопровождается усугублением другого. Проведе-

ние в качестве противошоковых мероприятий инфузионной тера-

пии в условиях первичной сердечно - легочной недостаточности

несет реальную угрозу нарастания гипертензии в системе мало-

го круга. Дегидратационная терапия, сопровождаясь гемокон-

центрацией усугубляет дисциркуляторные расстройства и прежде

всего в наиболее уязвимых местах - головном мозге , легких ,

сердце и т.д.

По этим соображениям главной задачей лечебной программы

у этой категории пострадавших следует считать не стремление

к "нормализации" основных показателей жизненно - важных

функций, а проведение мер направленных на создание оптималь-

ных условий функционирования саногенетических механизмов.

Рассматривая лечебные мероприятия в качестве одного из

звеньев системы саногенеза, нельзя не учитывать и того , что


- 230 -

все эти процессы происходят у пострадавших исходно находя-

щихся в состоянии эколого - профессионального перенапряже-

ния, что само по себе вызывает напряжение адаптивных меха-

низмов гомеостаза .

Шок , кровопотеря , явления эндотоксикоза и расстройс-

тва сознания являются ведущими синдромами в клинике острого

периода взрывных поражений. Вполне понятно , что именно на

их устранение направлены первоочередные лечебные мероприя-

тия. Однако , традиционно сложившийся механизм их коррекции

предполагает интенсивные лечебные мероприятия направленные,

прежде всего, на восстановление ряда физических констант ор-

ганизма ( артериальное давление , частота пульса, централь-

ное венозное давление ). К сожалению, чаще всего в повсед-

невной лечебной практике это достигается массивным введением

в сосудистое русло сред грубо меняющих условия существования

клеточных структур крови (гипо - и гиперосмолярные растворы,

крупномолекулярные соединения и т.д.).

Анализ изменений морфофункциональных показателей кле-