"верхнего", а затем и "нижнего" вклинения.
Клиническую картину дислокационного синдрома целесооб-
разно рассматривать с позиций его стадийного развития. При
этом выделяют следующие стадии (таб. 2). Тенториальное вкли-
- 432 -
нение характеризуется симптомами резкого повышения внутриче-
репного давления, в сочетании с признаками страдания средне-
го мозга, четверохолмия: резкое усиление головных болей,
сопровождающихся рвотой, прогрессирующее нарушение сознания,
диэнцефальные расстройства (тахикардия, тахипноэ, гипертер-
мия, пятнистая гиперемия кожи лица и туловища), альтернирую-
щий синдром Вебера, парез взора вверх, снижение фотореакций,
децеребрационная ригидность, гормеотония.
Смещение миндалин мозжечка в дуральную воронку проявля-
ется резким нарастанием гипертензионного синдрома, прогрес-
сирующим нарушением сознания (до комы) и витальных функций
(тахикардия, апноэ), понто-мезенцефальными нарушениями: миоз,
сменяющийся двусторонним мидриазом, парезы взора, стволовой
нистагм. Основные клинические признаки вклинения в динамике
стадийного течения процесса представлены в табл. 3.
Диагностика дислокационного синдрома сложна. На возмож-
ность развития этого грозного осложнения указывают выражен-
ная деформация околостволовых цистерн (особенно охватываю-
щей) по данным КТ, угловое смещение книзу начального сегмен-
та задней мозговой артерии на боковых ангиограммах, грубые
нарушения слуховых стволовых вызванных потенциалов.
Для лечения развившегося дислокационного синдрома
предпринимают комплекс консервативных и хирургических мероп-
риятий, которые органически включают терапию внутричерепной
гипертензии. Из специфических следует отметить применение
реклинации, заключающейся в экстренном введении в люмбосак-
ральный сак субарахноидального пространства 50-100 мл 0.85%
раствора хлорида натрия. Эта мера способствует временной
- 433 -
стабилизации витальных функций, дает возможность осуществить
оперативное вмешательства на основном патологическом очаге.
При наличии в клинике признаков височно-тенториального вкли-
нения имеются показания к тенториотомии, которую осуществля-
ют на стороне поражения через дополнительное фрезевое от-
верстие в проекционной зоне средней трети намета мозжечка
специальным электрохирургическим инструментом - "тенториото-
мом".
Следует отметить, что ни один из упомянутых методов не
может быть использован самостоятельно. Основным лечебным по-
собием при появлении признаков вклинения мозга должно быть
экстренное оперативное вмешательство, направленное на ради-
кальное устранение причины сдавления мозга, дополненное на-
ружной декомпрессией, реклинацией, дренированием желудочко-
вой системы и др.
11.2. Артериальные аневризмы сосудов головного мозга.
Клиника и диагностика в остром периоде.
Принципы лечения.
Сосудистые заболевания головного мозга занимают третье
место среди причин смертности населения, из них на долю су-
барахноидальных кровоизлияний, половина из которых обуслов-
лена разрывом аневризм сосудов головного мозга, приходится
10%. По данным В.А.Золотовской, основанным на патологоанато-
мическом материале, среди скоропостижно скончавшихся людей
аневризмы обнаруживаются в 2% случаев. Наиболее полное
- 434 -
представление о частоте разорвавшихся артериальных аневризм
можно получить из данных Pakarinen (1967), согласно которым
один случай разорвавшейся артериальной аневризмы приходится
в среднем на 10000 человек в год. Актуальность решения проб-
лемы диагностики и лечения артериальных аневризм церебраль-
ных сосудов подчеркивается тем фактом, что разрыв аневризм в
подавляющем большинстве случаев происходит в наиболее тру-
доспособном возрасте и в 90% случаев наблюдается в возрасте
от 20 до 40 лет (Э.И.Злотник, 1967), а именно этот возраст-
ной контингент составляет основную массу военнослужащих,
среди которых удельная частота этого вида патологии значи-
тельно возрастает.
Особенности клинических проявлений острой стадии забо-
левания, основным компонентом которого является менингеаль-
ный синдром, в связи с чем больные чаще доставляются в ин-
фекционные стационары, необходимость применения сложных ме-
тодов диагностики (оборудование рентгенологической аппарату-
рой, наличие высококвалифицированного медицинского персона-
ла, могущего обеспечить проведение церебрального ангиографи-
ческого исследования), необходимость оперативного вмешатель-
ства на сосудах головного мозга, относящегося к разряду наи-
более сложных оперативных вмешательств, создают особые труд-
ности в лечении этого контингента больных.
Результат лечения во многом определяется правильной ор-
ганизации лечебно-диагностического процесса, оптимизацией
лечебно-эвакуационных мероприятий, знанием основных клини-
ческих симптомов, достаточно полноценной квалификацией пер-
- 435 -
сонала, особенно на этапе специализированной помощи. Расс-
мотрению этиологии, клиники, диагностики и методам лечения
посвящена настоящая лекция.
Первые сообщения об артериальных аневризмах церебраль-
ных сосудов, обнаруженных на секции относятся ко второй по-
ловине ХVIII века. Они принадлежат Morgagni (1761) и Biomi
(1778), описавшим по одному случаю разрыва внутричерепной
аневризмы. В 1881 году А.И.Васильев диагностировал при жизни
аневризму средней мозговой артерии. Со временем возрастает
количество описываемых в литературе наблюдений. Так, в 1851
году опубликованы данные о 40 случаях аневризм, диагностиро-
ванных при аутопсии (Вrinton), в 1907 году Beadles сообщает
о 555 случаях аневризм, собранных им в литературе, в 1939
году McDonald и Kono подробно подробно анализируют уже 1125
ранее опубликованных наблюдений артериальных аневризм сосу-
дов головного мозга. Пионером хирургии артериальных аневризм
по праву можно считать шотландского хирурга Dott, который в
1933 при случайном обнаружении аневризмы внутренней сонной
артерии произвел укрепление стенки ее мышечным лоскутом.
Лишь в 1944 году вышла в свет первая монография Dandy, пос-
вященная лечению артериальных аневризм, где автор анализиру-
ет опыт лечения более 1000 больных. Дальнейшее изучение со-
судистых поражений головного мозга самым тесным образом свя-
зано с совершенствованием церебральной ангиографии, являю-
щейся и на сегодняшний день единственным достоверным крите-
рием диагностики и эффективности оперативного вмешательства.
На протяжении последних трех десятилетий ангионейрохирургия
- 436 -
претерпевает период бурного расцвета и отрадно отметить, что
именно в этот период разработка новых методов хирургического
лечения с использованием микрохирургической техники и опти-
ческой аппаратуры, внутрисосудистых операций, осуществляется
в нашей стране. Приоритет в этом принадлежит Э. И.Злотнику,
Э.И.Канделю, А. Н.Коновалову, В.А.Хилько, А.Ф.Сербиненко,
Б.А.Самотокину и др. Необходимо подчеркнуть всемирное приз-
нание приоритета ученых Военно-медицинской академии им. С.
М.Кирова в разработке проблемы диагностики и лечения сосу-
дистых заболеваний головного мозга, иллюстрацией чего служит
присуждение Государственной премии СССР за 1985 год профес-
сору В. А.Хилько и профессору Б.А.Самотокину за цикл работ
по ангионейрохирургии.
Э Т И О Л О Г И Я
В литературе отмечаются следующие виды аневризм, отли-
чающиеся по этиологическому фактору:
- м и к о т и ч е с к и е, связанные с попаданием в ва-
зо-вазорум крупных артерий головного мозга инфицированных
эмболов;
- с и ф и л и т и ч е с к и е - в литературе описаны еди-
ничные случаи интракраниальных аневризм люэтической этиоло-
гии (Globus);
- т р а в м а т и ч е с к и е также возникающие крайне ред-
ко, когда в результате травмы возникает не сквозной дефект
стенки сосуда, а лишь внутреннего мышечного слоя, который в
дальнейшем увеличивается под влиянием внутрисосудистого дав-
- 437 -
ления и выпячивающаяся интима является стенкой аневризм;
- а т е р о с к л е р о т и ч е с к и е - возникающие на
фоне атеросклеротического поражения сосудов и имеющие харак-
терну "веретенообразную" форму;
- в р о ж д е н н ы е - подавляющее большинство артериаль-
ных аневризм по современным представлениям, что доказывается
особенностями их строения и локализации. В основе их образо-
вания лежат дефекты развития сосудистой стенки, в частности,
неполное обратное развитие сосудов эмбрионального сосудисто-
го сплетения, что обусловливает образование врожденных арте-
риальных аневризм в местах деления (стыка) сосудов головного
мозга, где чаще всего встречаются дефекты мышечного слоя ар-
териальной стенки. Эта точка зрения подтверждается сочетани-
ем аневризмы с другими пороками развития (аномалиями вилизи-
ева круга, коарктацией аорты и т.д.).
Частота поражений магистральных артерий мозга неодина-
кова. Большинство авторов полагают, что около 30% аневризм
локализуется в области отхождения задней соединительной ар-
терии от задней стенки внутренней сонной артерии - т.н.
аневризмы супраклиноидного участка внутренней сонной арте-
рии, 25% составляют аневризмы передней соединительной - пе-
редней мозговой артерии, 20% приходится на аневризмы средней
мозговой артерии. Остальные 25% аневризм приходятся на более
редкие локализации - аневризмы сосудов вертебро-базиллярной
системы (15%), аневризмы бифуркации сонной артерии (5%),
аневризмы субклиноидной части внутреннней сонной артерии
(около 3%), аневризмы перикаллезной части передней мозговой