позвоночника, кнутри от межпозвонковых отверстий. Погранич-
ный ствол и узлы серовато-розового цвета прижаты к апоневро-
- 414 -
зу. Удаление II и нижележащих узлов осуществляют после пере-
сечения их соединительных ветвей с соседними образованиями
симпатического ствола.
При сформировавшейся каузалгии симпатэктомия дает луч-
шие результаты, чем вмешательство на нерве.
Перспективным антиноцицептивным воздействием является
стереотаксическая деструкция вентролатеральных ядер таламуса
(Кандель Э.И.), дающая эффект при безуспешности вмешательств
на вегетативной нервной системе.
Определенное лечебное воздействие могут иметь сеансы
гипно-суггестивной терапии, направленные на психокоррекцию,
изменение отношения больного к боли.
2. 2Ампутационные и фантомные боли. 0 Ампутационные боли яв-
ляются следствием хронической травматизации конца пересечен-
ного нервного ствола в рубцах области культи конечности. Ре-
же, причинами болевого синдрома служат раздражение нервных
волокон сосудистой стенки, опила кости, разрастание остеофи-
тов и др. Патогенез болевого синдрома также включает компо-
нент вегетативной ирритации из зоны инфильтративно-воспали-
тельных изменений в культе. Лечение ампутационных болевых
синдромов сложный и не всегда успешный процесс. Использова-
ние хирургических методов, провоцируя дополнительное образо-
вание рубцовой ткани нередко усугубляет течение болезни. При
операции необходимо удалять весь измененный очаг: иссекать
послеампутационные концевые невромы, облитерированные сосу-
ды. Многообразные способы оптимизировать заживление пересе-
ченного нерва путем имплантации его конца в костномозговой
- 415 -
канал, алкоголизации, размозжения, пересечения с повторным
наложением шва, сшивания конец-в-конец крупных нервных ство-
лов, как правило, не обеспечивают должного клинического эф-
фекта.
В качестве мер отчаяния используют ризотомию на уровне
отхождения корешков, образующих пересеченный нервный ствол,
пересечению нервных стволов на протяжении, реампутации.
Фантомно-болевой синдром (ФБС), наблюдающийся у 30-80%
больных после ампутаций части или целой конечности, характе-
ризуется ложными ощущениями жгучих, сверлящих болей в от-
сутствующей конечности. У 1-1.5% наблюдаются особенно упор-
ные и сильные боли, инвалидизирующие пациенов. Болевой синд-
ром может быть очень продолжительным, сохраняясь десятки
лет, как правило носит ремиттирующий характер.
Выделяют четыре вида фантомно-болевых ощущений:
2локализованные/сосредоточенные 0 в определенном месте
(тканях пальца, в пятке и т.д.). Характер болей весьма раз-
нообразный - то режущий, то рвущие или колющие, стреляющие.
2кинестетические болезненные ощущения, 0когда больному ка-
жется, что мышцы и сухожилия ампутированной конечности рас-
тягиваются или сжимаются, точно "нога попала в капкан".
2каузалгические боли 0 имеющие сходство с истинными кау-
залгиями, но в отличии от них боли не купируются холодными
мокрыми компрессами.
2смешанного типа 0, наблюдаемые чаще остальных.
ФБС обычно возникает по прошествии нескольких месяцев
после ампутации. Усилению боли как правило способствуют пе-
реутомление, ухудшение общего состояния, нагноение культи.
- 416 -
Патогенез ФБС сложен и до конца не выяснен. Несомненно,
что имеется тесная связь периферических и центральных меха-
низмов в возникновении этой патологии. Поток болевой импуль-
сации с периферии приводит к формированию стойкого доминант-
ного очага в коре, после чего периферический фактор теряет
свое значение: боль становится "центральной".
Как правило, после ампутации конечности все больные ис-
пытывают ложные ощущения наличия отсутствующей части тела,
что принято обозначать термином "фантом". Различают безболе-
вой фантом и фантом, сопровождающийся выраженными болевыми
ощущениями. Продолжительность фантомного синдрома различна -
от нескольких месяцев до десятилетий, чему обычно способс-
твуют боли. Исчезновение фантома происходит либо путем его
постепенного "укорочения", либо "фрагментации", начиная с
проксимальных сегментов конечности.
Лечение ФБС складывается из хирургических и консерва-
тивных методов. При развившихся болях оперировать следует
как можно раньше. Вмешательства собственно на культе как
правило заключаются в иссечении невром не только крупных
нервных стволов, особенно тех, в проекционных зонах которых
отмечаются боли, но и кожных нервов, так как очень часто
именно они являются причиной ФБС. К сожалению, оперативные
вмешательства на периферических сегментах (иссечение невром,
рубцов, реампутации, пересечение корешков), проводниках
спинного мозга (трактотомия, хордотомия) как правило малоэф-
фективны.
Каузалгический характер боли и трофические расстройс-
тва в культе служат показанием к применению новокаиновых
- 417 -
симпатических блокад, при положительном влиянии которых на
течение болевого синдрома, показано проведение симпатэкто-
мии. При этом предпочтение отдается щадящим методикам эндос-
копической и лапароскопической симпатэктомии. Когда возмож-
ности хирургических вмешательств на периферических отделах
нервной системы, симпатических ганглиях, спинальном уровне
исчерпаны применяют стереотаксические вмешательства на раз-
личных уровнях центральной болепроводящей системы, в част-
ности на ядрах зрительного бугра.
Эффективным методом лечения ФБС является лучевая тера-
пия в комбинации с медикаментозной терапией нейролептиками и
транквилизаторами.
В ряде случаев эффективным оказывается проведение конт-
рлатеральной анестезии болевых точек, внутривенные инфузии
0.5% раствора новокаина в возрастающих дозах от 5-10 до
30-35 мл (8-12 вливаний на курс).
Положительный эффект оказывает гипно-суггестивная тера-
пия, позволяющая нормализовать сон, снизить раздражитель-
ность, купировать функциональные нарушения со стороны нерв-
ной системы. Может быть рекомендовано облучение культи
ультрафиолетовыми лучами, применение токов ультравысокой
частоты, грязей, парафина.
Лечение должно включать применение медикаментозной те-
рапии как традиционными седативными препаратами (аминазин,
бром, пипольфен) так и "большими" антиконвульсантами (фин-
лепсин, фалилепсин, тегретол), благоприятно влияющими на
центральные компоненты боли. Подобное лечение дает лучшие
результаты при сочетании с физиотерапией или местными воз-
- 418 -
действиями.
Следует помнить, что оптимальным является предупрежде-
ние фантомно-болевого синдрома, что обеспечивается тщатель-
ным соблюдением хирургической техники при проведении первич-
ной ампутации, профилактикой нагноения культи.
_ 1ЛИЦЕВЫЕ БОЛИ . 0
2Невралгия тройничного нерва 0относится к разряду наибо-
лее частых болевых синдромов в области лица. Проявляется
приступами мучительных болей в зонах иннервации одной или
нескольких ветвей тройничного нерва. Несмотря на 200 летнюю
историю изучения этого заболевания вопросы этиологии, пато-
генеза и лечения этого заболевания нельзя считать решенными.
С учетом данных клинических и экспериментальных наблю-
дений, которые показали, что при тригеминальной невралгии
могут страдать как периферический так и центральный отделы
системы тройничного нерва В.Е.Гречко подразделяет все виды
невралгий на две основные группы: 1)невралгия тройничного
нерва преимущественно центрального генеза; 2)невралгия трой-
ничного нерва с преобладанием периферического компонента.
Этиология и патогенез первого типа невралгий не выясне-
ны. Считается, что под влиянием эндокринных, обменных, сосу-
дистых и иммунологических изменений нарушается реактивность
корково-подкорковых структур, порог возбуждения которых су-
щественно снижается. Любое раздражение триггерных зон ведет
к развитию болевых пароксизмов. Клиническая картина характе-
ризуется кратковременными приступами мучительных болей в зо-
- 419 -
не зоне иннервации одной или нескольких ветвей тройничного
нерва продолжительностью от нескольких секунд до минут. Боли
прекращаются моментально и в межприступном периоде не возни-
кают. Приступ как правило сопровождается обильными вегета-
тивными проявлениями: слюно- и слезотечением, гиперемией ли-
ца, тризмами жевательной и мимической мускулатуры. Патогно-
монично наличие триггерных зон в окружности рта и области
десен. Течение заболевания ремиттирующее.
Происхождение второго типа невралгий связано с патоло-
гическими процессами, воздействующими на различные участки
периферического отдела системы тройничного нерва и приводя-
щими к формированию очага раздражения (опухоли и переломы
основания черепа, базальные менингиты, синуиты, заболевания
зубо-челюстной системы). Сочетание их с измененной реактив-
ностью центральных отделов системы тройничного нерва приво-
дит к формированию синдрома невралгии. Клиника характеризу-
ется длительными и тяжелыми болевыми ощущениями в зоне ин-
нервации соответствующей ветви тройничного нерва, периоди-
чески приступообразно усиливающимися, продолжительностью от
нескольких часов до нескольких суток. Течение, как правило,
прогрессирующее.
При симптоматической невралгии методом выбора является
устранение основного повреждающего фактора. В неясных случа-
ях или при явном воспалительном генезе заболевания прибегают
к медикаментозной и физиотерапии.