смертью больного в течение 1 - 3 суток от начала заболева-
ния, а подострый и хронический сепсис может продолжаться
несколько месяцув и даже лет.
В течении сепсиса могут возникнуть различные осложне-
ния: острая почечная и печеночно-почечная недостаточность,
дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность - они яв-
ляются следствием истощения компенсаторных возможностей ор-
ганизма. Кровотечения, тромбоэмболии, пролежни, пневмонии,
пиелонефриты, эндокардиты являются следствием интоксикации и
генерализации инфекции или сочетания их с невосполнимой по-
терей белков вследствие метаболических нарушений и обильного
гнойного отделяемого ("раневое истощение"). Наиболее тяжелым
и специфическим осложнением сепсиса является септический
шок.
- 316 -
ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СЕПСИСА
Лечение септического больного должно проводиться в тес-
ном сотрудничестве нейрохирурга, терапевта, реаниматолога и
иммунолога, т.к. только при всесторонней квалифицированной
оценке состояния больного и особенностей течения заболевания
можно более точно определить содержание и объем лечебных ме-
роприятий. Индивидуализация терапии сохраняет свое значение
и при лечении больных сепсисом, однако лечебная программа
всегда должна строиться на основе следующих основных принци-
пов.
1. Интенсивные поиски и ликвидация гнойно-сертического
очага путем удаления или немедленного его вскрытия, адекват-
ной санации и эффективного дренирования.
2. Целенаправленная, соответственно данным антибиоти-
кограммы, антибактериальная терапия максимальными дозами ан-
тибиотиков бактерицидного действия (пенициллины, апмиокс).
Антибиотики бактериостатического действия (тетрациклины) в
условиях иммунологической толерантности обычно неэффективны.
Предпочтение должно быть отдано многокомпанентной антибакте-
риальной терапии 2 - 3 препаратами, взаимно совместимыми и
перекрывающими спектры антимикробного действия. В критичес-
ких ситуациях рекомендуется сочетанное применение аминогли-
козидов (гентамицин, сизомицин, амикацин) с пенициллинами
(карбенициллин, ампициллин, ампиокс) и цефалоспоринами.
3. Повышение иммунологической активности организма, его
неспецифической и специфической резистентности. Это достига-
- 317 -
ется введением неспецифического гамма-глобулина, переливани-
ем крови, белковых препаратов и т.д.
4. Введение ингибиторов протеолитических ферментов
(контрикал, трасилол, гордокс и т.д.) а также витаминов
А,С,Д,Е и В-группы, коферментов (кокарбоксилазы, котиамина),
анаболических стероидов (ретаболил, тестостерон-пропионат и
др.).
5. Поддержание гидроионного и кислотно-основного равно-
весия, оптимизация объема и реологических свойств крови,
коррекция коагуляционных нарушений, дезинтоксикация организ-
ма с помощью средств и методов эфферентной терапии (форсиро-
ванный диурез, плазмоферез, гемосорбция, инфузионная терапия
и т.д.).
6. Оптимальное энергетическое обеспечение организма,
учитывая, что в первые две фазы сепсиса его энергетические
затраты составляют 3500 - 4000 кал. (14653,8 - 16747,2 Дж).
7. Устранение гипоксии и ее последствий путем оксигена-
ции организма включая и гипербарическую оксигенацию.
.
- 318 -
ГЛАВА VII
ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА.
7.1. Классификация закрытых повреждений позвоночника
и спинного мозга.
Травму позвоночника и спинного мозга многие авторы
прошлого называли "печальной страницей в истории хирургии",
ибо этот вид патологии связан с трудностями диагностики и
лечения, частыми неблагоприятными исходами осложнений трав-
матической болезни, стойкой инвалидизацией, трудностями со-
циальной адаптации больных.
Закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга сос-
тавляют в мирное время от 1.5 до 4% всех травм, несколько
увеличиваясь до 6-8% в районах лесозаготовок, у рабочих гор-
но-добывающей промышленности, при стихийных бедствиях, в
частности, при землетрясениях, достигая 20%.
Преимущественный возраст пострадавших 20-50 лет, среди
них 75% составляют мужчины. Более половины травм позвоночни-
ка сопровождаются травмой спинного мозг. Повреждения шейного
отдела позвоночника составляет 8-9%, грудного - 40-46%, по-
ясничного - 48-51%. Травма шейного и верхнегрудного отделов
позвоночника в 92-96% сопровождается травмой спинного мозга,
в пояснично-грудном отделе в 30-68%. При повреждениях спин-
ного мозга летальность в 1-й год после травмы составляет
72-80%. По данным американских авторов, в США ежегодно ре-
гистрируется около 12 тысяч травм позвоночника и спинного
- 319 -
мозга, примерно 4 тысячи пациентов умирает в ближайшее время
после травмы, а продолжительность жизни оставшихся составля-
ет 15-20 лет. Так что общее число инвалидов в результате
спинальной травмы составляет десятки тысяч и является серь-
езной социальной проблемой.
По механизму повреждение возникает в результате прямой
или опосредованной травмы. При прямом механизме имеет место
удар по позвоночнику каким-либо предметом или падение на
спину, удар спиной о преграду. Непрямая травма связана с
чрезмерным сгибанием или разгибанием позвоночника, что наи-
более характерно для повреждения шейного и поясничного отде-
лов позвоночника. При чрезмерном усилии по оси позвоночника
возникают компрессионные переломы этих позвонков, чаще в
нижне-грудном и верхне-поясничном отделах.
Для диагностики, формулировки диагноза, определения
тактики лечения, статистической обработки пользуются класси-
фикацией закрытых травм позвоночника и спинного мозга ут-
вержденной Всесоюзной проблемной комиссией по нейрохирургии
в 1979 году, несколько конкретизированной на кафедре нейро-
хирургии ВМедА.
Классификация подразделяет спинальную травму на:
1) Неосложненные повреждения позвоночника, при которых име-
ются повреждения позвонков, но отсутствует травма спинного
мозга. Пострадавшие с таким видом травмы лечатся в травмато-
логических учреждениях.
2) Осложненные повреждения, при которых повреждение структур
позвоночника сопровождается травмой спинного мозга или его
корешков. Эти пострадавшие являются предметом заботы нейро-
- 320 -
хирургических учреждений, требуют нейроортопедического под-
хода при лечении.
Травму позвоночника подразделяют на следующие виды:
1) Повреждения связочного аппарата (разрыв надостистой,
межостистой связок, ушибы и кровоизлияния в паравертебраль-
ные ткани).
2) Переломы передних структур позвонков (компрессион-
ные, компрессионно-оскольчатые, линейные поперечные и про-
дольные переломы тел позвонков). Оскольчатые переломы тел
могут быть проникающими и непроникающими.
При переломах тел позвонков, как правило, повреждаются
смежные диски, передняя и задняя продольные связки. Компре-
мированное тело позвонка клинообразно деформируется (клин
Урбана), своим основанием смещающимся в сторону позвоночного
канала. Одновременно может быть повреждение нескольких смеж-
ных тел позвонков.
3) Повреждение задних структур, состоящих из компактной
костной ткани, подразделяют на переломы дужек, поперечных,
остистых, суставных отростков. Из-за особенностей строения
первых двух шейных позвонков зачастую может происходить
двойной перелом передней и задней дужек атланта с расхожде-
нием костного кольца и смещением зуба аксиса краниально (пе-
релом Джефферсона), собственно перелом зубовидного отростка
аксиса.
4) Вывих позвоночника, часто сочетается с переломами
тел, суставных отростков и разрывами связочного аппарата.
- 321 -
При сохранности суставных отростков происходит как бы опро-
кидывание тел с формированием выраженной угловой деформации
оси позвоночника и сужением позвоночного канала. При перело-
мах суставных отростков и горизонтальным смещении тел поз-
вонков вывих носит так называемый "гильотинный" характер,
приводящий к грубой травме содержимого позвоночного канала.
Вывихи позвонков могут быть передними, задними, боковыми.
Нередко вывих носит ротационный характер, что наблюдается
при одностороннем вывихе правых или левых суставных отрост-
ков.
5) Сочетание различных видов повреждения передних и
задних структур позвоночника, множественность повреждений,
разрыв связок, повреждение и смещение межпозвонкового диска
создают условия для патологической подвижности в поврежден-
ном сегменте позвоночника. Такие повреждения называются нес-
табильными, при них имеется опасность повторной травмы спин-
ного мозга при транспортировке пострадавшего, перемещении в
постели, проведении диагностических манипуляций. Неизменяю-
шееся положение поврежденного сигмента при активных и пас-
сивных движениях называют стабильными повреждением (вывих,
компрессионный перелом тела позвонка).
6) По уровню повреждения подразделяют на повреждения
шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника.
Все многообразие повреждений позвоночника, должно быть
отражено в клиническом диагнозе, определяющем тактику лече-
ния. В клиническом диагнозе должна быть отражена характерис-
тика травмы спинного мозга и его корешков которые подразде-
ляются на следующие виды повреждений:
- 322 -
1) Сотрясение спинного мозга. Функционально обратимая
форма без признаков морфологических нарушений вещества спин-
ного мозга, люмбальный ликвор без патологических примесей
(без крови). Клинически проявляется синдромом частичного или