растворе формалина, либо хранят в условиях замораживания при
температуре - 25 - 30 С 50 0.
3.9. Эндоскопическая и стереотаксическая хирургия
травматических внутричерепных кровоизлияний.
"В книге науки не бывает последней страницы"(Петленко
В.П.,1968).Этот постулат позволяет переосмыслить позиции
нейрохирурга в отношении неуязвимости и совершенства методи-
ческих подходов к хирургическому лечению травматических
внутричерепных кровоизлияний.
Операция на головном мозге даже при самом щадящем ее
выполнении является "агрессивным",вызывающим значительные
морфофункциональные изменения хирургическим вмешательством,
последствия которого сравнимы лишь со средне-тяжелой или тя-
желой черепно-мозговой травмой (Теодореску-Экзарку И.,1972).
В этой связи современной тенденцией в нейротравматоло-
гии является развитие минимально инвазивной нейрохирургичес-
кой техники на основе эндокраниоскопического и стереотакси-
ческого методов,реализующих цель нейрохирургической опера-
ции: уменьшение объема доступа и травматичности вмешательст-
ва в целом без ущерба для его радикальности (Auer L.M.,1988
et al.,Меликян А.Г. и др.,1991,Карахан В.Б.,1994, Лебедев
В.В. и др.,1994).
- 159 -
Актуальность внутричерепной эндоскопии связана с воз-
можностями осмотра структур,расположенных за пределами пря-
мой видимости через операционную рану и манипуляций на них,а
также получения увеличенного изображения внутричерепных об-
разований без нарушения их микротопографии.Быстрое развитие
современных технологий в разработке,конструировании и созда-
нии нейроэндоскопической и стереотаксической техники,а также
средств видеозаписи с учетом анатомических особенностей че-
репа и головного мозга (наличие многоуровневых щелевидных
пространств) создают условия для использования с диагности-
ческой и лечебной целью обычной и стереотаксической эндокра-
ниоскопии как одного из наиболее эффективных минимально ин-
вазивных методов при распространенной травматической патоло-
гии головного мозга, в частности внутричерепных кровоизлия-
ниях.
Эндокраниоскопические и стереотаксические операции
при травматических внутримозговых крововоизлияниях.
Использование КТ, ЯМРТ и интраоперационного ультразву-
кового сканирования открыло новые возможности и значительно
расширило сферу применения стереотаксического метода.
В настоящее время существуют разнообразные стереотакси-
ческие методики удаления внутримозговых гематом.При этом ис-
пользуются различные виды механического удаления и ультраз-
вуковая аспирация.Безусловным преимуществом этих методов яв-
- 160 -
ляется малая травматичность и возможность удаления 73-98 %
объема гематомы (Ito H. et al.,1989).
При удалении внутримозговых гематом наиболее широко
применяются стереотаксические системы "Leksell" ("A.John-
son",Швеция),"Riechert-Mundinger" ("Fischer MET Gmb",Герма-
ния), BRW (Radionix."Trentwells Corp.",США), адаптированные
для работы с компьютерными томографами.
Операция осуществляется через фрезевое отверстие диа-
метром 10-12 мм, накладываемое конусовидной фрезой, или от-
верстие диаметром 25 мм,формируемое корончатой фрезой. Для
пункции применяются ригидные стальные троакары из биопсийных
наборов "Backlund" ("Electra Instr.",Швеция) и "Gilden-
berg"("Radionix",США) диаметром 0,9 и 2 мм. Для эвакуации
гематом используют прибор Канделя-Переседова,аспираторы
"Backlund" ("Electra Instr.", Швеция), "Higgins" "Radio-
nix",США), имеющие наружный диаметр 3 мм,4 мм и 4,6 мм соот-
ветственно.Аспиратор гематомы состоит из спирального вин-
та-шнека,располагающегося внутри канюли и вращающегося с по-
мощью электропривода. Сгустки крови аспирируются через от-
верстие в просвет канюли,измельчаются вращающимся спиральным
винтом и удаляются отсосом. По окончании операции фрезевое
отверстие заполняется костными опилками или закрывается вы-
пиленным костным диском.
Ряд авторов рекомендуют удалять внутримозговые гематомы
с помощью силиконовой трубки с наружным диаметром 3,5 мм,че-
рез которую после отсасывания жидкой части гематомы вводят
6000 ЕД урокиназы,растворенных в 5 мл физиологического раст-
вора.Введение урокиназы повторяется каждые 6-12 часов до
- 161 -
полного удаления гематомы (Hondo H.,Matsumoto K.,1983).
В последние годы появились сообщения об эндоскопической
(обычной и стереотаксической) эвакуации травматических внут-
римозговых и внутрижелудочковых кровоизлияний (Auer L.M. et
al.,1988). Прибор, кроме нейроэндоскопа, включает ирригаци-
онно-отсасывающую систему и гелиевый, углекислотный или нео-
димовый АИГ-лазер мощностью 100 Вт. Окуляр эндоскопа подклю-
чается к телекамере с монитором, позволяя контролировать ма-
нипуляции в полости гематомы на телеэкране, а лазер служит
для коагуляции кровоточащих сосудов. Эндоскопический доступ
к желудочкам мозга осуществляют через передний рог, при этом
ключевым ориентиром является межжелудочковое отверстие,
отыскиваемое при прослеживании хода выделяющегося рельефом и
яркой розовой окраской ворсинчатого сплетения. Внутрижелу-
дочковые кровоизлияния аспирируют через инструментальный ка-
нал эндоскопа с направленным отмыванием пристеночных наслое-
ний,скоплений крови вокруг межжелудочкового отверстия (Кара-
хан В.Б.,1994). Лазерная техника открывает совершенно новые
перспективы использование в нейрохирургии стереотаксического
метода. Обеспечивая предельно точное подведение лазерного
излучения к глубинно расположенному очагу поражения, совре-
менные стереотаксические устройства и аппараты создают опти-
мальные условия для проведения сложных лазерных операций на
головном мозге, направленных на аспирацию гематом при крово-
излияниях как в полушария головного мозга, так и в мозжечок
(Зозуля Ю.А. и др., 1992).
По данным литературы, внутримозговые гематомы могут
быть выявлены при интраоперационном ультразвуковом сканиро-
- 162 -
вании мозга,что позволяет полноценно контролировать полноту
их удаления в ходе оперативного вмешательства (Dewes W. et
al.,1986, Ott-Tanenbaum B. et al.,1986, Лебедев В.В. и
др.,1994).Интраоперационное ультразвуковое сканирование ис-
пользуется также при удалении внутримозговых гематом с по-
мощью эндоскопической техники (Radhavendra B.N. et al.,1984,
Auer L.M.,1985).
Операция с использованием ультразвукового сканирования
выполняется по следующей методике : локализация трепанацион-
ного отверстия определяется на основании данных компьютерной
томографии. Диаметр трепанационного отверстия зависит от ди-
аметра головки ультразвукового зонда. Производится сканиро-
вание мозга с поверхности твердой мозговой оболочки.После
получения оптимального изображения гематомы ультразвуковой
зонд заменяется на электроаспиратор.Канюля аспиратора вво-
дится на глубину, определяемую на экране ультразвукового
сканера с помощью специального курсора и проводится аспира-
ция обычно при режиме работы отсоса 0,6 kgf/см 52 0. После прек-
ращения поступления в отсос сгустков крови аспиратор удаля-
ется и проводится контрольное сканирование. Если имеется
прорыв крови в желудочки,аспирация, как правило,прекращается
после создания порэнцефалии и поступления ликвора в от-
сос,что уже не позволяет присасывать сгустки.Контроль полно-
ты удаления гематомы проводится путем сравнения на ультраз-
вуковых томограммах площади участка, соответствующего гема-
томе до и после операции (Лебедев В.В. и др.,1994).
Следует отметить, что критерии отбора пациентов для
стереотаксического удаления травматических внутримозговых
- 163 -
гематом нуждаются в дальнейшей разработке.
Эндоскопическая хирургия травматических
внутричерепных кровоизлияний.
Реализация возможности обзора и манипуляций за предела-
ми прямой видимости через операционную рану под оптическим
увеличением при использовании фиброэндоскопов представляет
значительный интерес для осуществления радикального удаления
распространенных по площади,обширных оболочечных гематом че-
рез трефинационное отверстие в черепе.
Эндоскопические вмешательства осуществляются с исполь-
зованием различных типов гибких эндоскопов с торцевым распо-
ложением объектива: с неуправляемым дистальным сегментом -
PF 612 (диаметр трубки - 2,3 мм, инструментального канала -
1,О мм),PF 113 (диаметр трубки - О,7 мм), PA 200 (диаметр
трубки - 1,4 мм) фирмы "Aesculap" (ФРГ),а также с управляе-
мым дистальным сегментом - PF 893 (диаметр трубки - 3,9
мм,инструментального канала - 1,1 мм), PF 793 (диаметр труб-
ки - 2,9 мм) фирмы "Aesculap" (ФРГ),нейрофиброскоп фирмы
"Karl Storz" (ФРГ) (диаметр трубки - 3,5 мм,инструментально-
го канала - 1,2 мм),нейрофиброскопы BF-P-20, CHF-B, BF-B3R,
ENF-P фирмы "Olympus"(Япония) (диаметр трубки 3,7 - 6 мм),
отечественный фиброэндоскоп ХоБ-ВО-1 (диаметр трубки - 6
мм,инструментального канала - 1,9 мм).
- 164 -
Оперативный доступ.
Разрез мягких тканей свода черепа длиной 4-5 см.Опера-
тивное вмешательство осуществляется через трефинационное от-
верстие, накладываемое с помощью конусовидной (диаметром
15-20 мм) или корончатой (диаметром 25 мм)фрезы. Твердая
мозговая оболочка рассекается ламбдовидным разрезом, что
обеспечивает сохранение ее опорности при последующей уста-
новке костного диска,свободное проведение эндоскопической
трубки и последующее оставление дренажа в полости удаленной
гематомы с проведением его через один из лучей разреза.Расп-
ространенность субдурального пространства определяет необхо-
димость постоянной оценки траектории продвижения эндоско-