артерии и сосудов конвекситальной поверхности мозга (около
- 438 -
2%).
После внедрения в нейрохирургическую практику обяза-
тельной ангиографии всех церебральных сосудистых бассейнов,
стали чаще чем раньше обнаруживаться множественные артери-
альные мешотчатые аневризмы, встречающиеся в 20% случаев (из
них у 15% - по две аневризмы, у 3,5% - по три, а у 1,5% -
четыре аневризмы).
Как и в других отделах артериальной системы, аневризмы
артерий мозга представляют собой ограниченные или диффузные
расширения артерий или выпячивания их стенок. Чаще всего
аневризмы представляют собой небольшой округлый мешочек с
тонкими стенками. В нем различают дно, тело и шейку аневриз-
мы, отходящую от артерии. Реже аневризма имеет вид крупного
(20-30 мм в диаметре) сферического образования или представ-
ляет собой диффузное расширение артерий на значительном про-
тяжении.
Строение стенки аневризмы достаточно хорошо изучено.
Наиболее характерной особенностью, отличающей ее от нормаль-
ной стенки артерии, является отсутствие мышечного слоя, а
также внутренней эластической мембраны. Таким образом, стен-
ка аневризмы представляет собой соединительнотканную пленку,
в большей или меньшей степени истонченную, особенно в облас-
ти дна, где происходит обычно ее разрыв. В области шейки
сохраняется, как правило, редуцированное трехслойное строе-
ние стенки, и, в связи с этим, разрывы практически никогда
не возникают в области шейки и она является наиболее прочной
частью аневризмы. В полости аневризмы, особенно крупного
размера, нередко обнаруживаются сгустки крови - тромбы раз-
- 439 -
личной давности. В нередких случаях имеет место тромбирова-
ние полсти аневризмы, особенно в период после спонтанного ее
разрыва ее и, в половине случаев, в дальнейшем происходит
рассасывание сгустка крови - наступает реканализация полости
аневризмы.
К Л И Н И К А
Большинство авторов делят аневризмы по клиническим про-
явлениям на две группы: апоплексические и паралитические.
При этом, разорвавшиеся аневризмы диагностируют значительно
чаще неразорвавшихся. По данным ВОЗ 90,4% аневризм манифес-
тируют себя субарахноидальными кровоизлияниями, в то время
как неразорвавшиеся аневризмы выявляются лишь в 9,6% случаев
и обнаруживаются либо случайно при ангиографии, либо мани-
фестируют себя недостаточностью функции черепных нервов.
По клиническому течению артериальные мешотчатые анев-
ризмы подразделяют на три основные группы:
1. разорвавшиеся (апоплексическая форма), сопровождающие-
ся субарахноидальным кровоизлиянием;
2. неразорвавшиеся (паралитическая форма), проявляющиеся
поражением головного мозга и черепных нервов;
3. случайно обнаруживаемые (бессимптомные) на секции или
при ангиографии.
В клиническом течении р а з о р в а в ш и х с я артери-
альных аневризм целесообразно рассматривать три периода,
описанных Э. И.Злотником (1962,1967): догеморрагический, ге-
- 440 -
моррагический и постгеморрагический.
I п е р и о д (догеморрагический) обычно протекает бес-
симптомно и субарахноидальное кровоизлияние является первым
проявлением заболевания. У незначительной части больных мо-
гут отмечаться головные боли, которые чаще связывают с ги-
пертонической болезнью или атеросклерозом мозговых сосудов,
и лишь в единичных случаях наличие офтальмоплегии позволяет
заподозрить аневризму в догеморрагический период, кроме то-
го, необходимо помнить, что офтальмоплегическая форма мигре-
ни в 10% случаев обусловлена наличием аневризм сосудов го-
ловного мозга.
II п е р и о д (геморрагический) начинается с момента
разрыва аневризмы и, обычно, продолжается до 2 - 3 недель -
до санации ликвора. Как правило, первое кровоизлияние насту-
пает внезапно, среди полного здоровья. Появляется резкая го-
ловная боль, которую больные характеризуют как "удар по го-
лове", затем тошнота, многократная рвота, общая слабость.
Примерно в 23 % случаев субарахноидальное кровоизлияние
сопровождается потерей сознания и в 3% - эпилептическим при-
падком. Менингеальные симптомы обнаруживаются почти во всех
случаях, лишь изредка, на фоне коматозного состояния менин-
геальный симптомокоплекс может не выявляться. Очаговые симп-
томы при первом субарахноидальном кровоизлиянии наблюдаются
в 50% случаев: анизокория у 19%, поражение глазодвигательных
нервов - у 16%, гемипарез или гемиплегия - у 22%, нарушения
речи - у 5%. Очаговые полушарные симптомы в большинстве слу-
чаев связаны со спазмом сосудов с лишь в единичных случаях
обусловлены внутримозговым кровоизлиянием. Психические нару-
- 441 -
шения характеризуются чаще типичными "лобными" нарушениями и
отмечаются в 10% случаев, диэнцефальная симптоматика - 5%.
Локальный клинический диагноз аневризмы церебральных
сосудов можно поставить только при наличии пареза или пара-
лича глазодвигательного нерва. С большой долей вероятности
эта симптоматика свидетельствует о наличии аневризмы субкли-
ноидной части внутренней сонной артерии. Психические наруше-
ния по "лобному" типу в сочетании с центральным параличем
лицевого нерва, развившегося на фоне субарахноидального кро-
воизлияния, дают основание заподозрить аневризму передней
соединительной артерии. Разрыв аневризмы задней мозжечковой
артерии часто сопровождается синдромом Валленберга-Захарчен-
ко.
В III п е р и о д е (постгеморрагическом) по клиничес-
кому течению выделяют три основные группы больных. В первой
из них, после геморрагического периода, сохраняются различ-
ные очаговые и общемозговые симптомы: поражение глазодвига-
тельных нервов, нарушения речи, движений и чувствительности,
головные боли, снижение памяти, интеллекта, работоспособнос-
ти или стойкие психические нарушения. Для второй группы ха-
рактерны повторные кровоизлияния, наступающие через несколь-
ко месяцев, а иногда и через несколько лет. В третьей группе
длительное время не отмечается каких-либо клинических прояв-
лений аневризмы, у них сохраняется трудоспособность, однако
постоянно существует опасность повторного кровоизлияния (ес-
ли не наступил спонтанный тромбоз аневризмы), которое может
повториться через 10 и более лет после первой геморрагии.
Н е р а з о р в а в ш и е с я артериальные аневризмы
- 442 -
проявляют себя различными очаговыми симптомами поражения го-
ловного мозга и черепных нервов. При аневризмах субклиноид-
ной части внутренней сонной может развиваться синдром кавер-
нозного синуса с появлением зкзофтальма и различных комбина-
ций поражения черепных нервов, проходящих в стенке каверноз-
ного синуса (глазодвигательный, блоковидный, отводящий и
первая ветвь тройничного нерва). В некоторых случаях выслу-
шивается пульсирующий шум, особенно отчетливый в височной
области на стороне аневризмы. В ряде случаев аневризмы суп-
раклиноидной части внутренней сонной артерии и передней сое-
динительной артерии протекают как опухоли турецкого седла и
сопровождаются битемпоральной гемианопсией. Описаны случаи,
когда аневризмы основной и мозжечковых артерий протекали как
орухоли слухового нерва или нервов мосто-мозжечкового угла.
Наконец, следует отметить, что часть аневризм не проявляет
себя при жизни и обнаруживается только при аутопсии (0,3%
секционных случаев).
Крайне неблагоприятный прогноз при консервативном лече-
нии разорвавшихся аневризм обуславливает необходимость при-
менения хирургических методов лечения.
Д И А Г Н О С Т И К А
Поскольку подавляющее большинство аневризм клинически
проявляется после разрыва их стенки, диагностика аневризмы -
это, прежде всего, распознавание субарахноидального кровоиз-
лияния. Этот предварительный этап диагностики обычно не вы-
- 443 -
зывает затруднений. Острое, внезапное начало, сильная голов-
ная боль с рвотой, нередко нарушение или потеря сознания,
повышение температуры тела и развитие менингеального синдро-
ма - все это позволяет без особых трудностей распознать без
особых трудностей субарахноидальное кровоизлияние, хотя как
показывает опыт, таким больным часто ставят неправильный ди-
агноз пищевой токсикоинфекции или инфекционного менингита.
Сомнения рассеиваются, когда при люмбальной пункции обнару-
живают примесь крови в ликворе. Если пункцию производят че-
рез 10-15 дней после острого начала заболевания, то свиде-
тельством перенесенного в анамнезе кровоизлияния является
ксантохромная окраска ликвора. Вероятность именно аневризма-
тического генеза кровоизлияния увеличивается, если одновре-
менно развивается паралич глазодвигательного нерва.
Причиной субарахноидального кровоизлияния может быть
разрыв не только артериальной, но и артерио-венозной анев-
ризмы. Отмечено, что в этом случае кровоизлияние протекает
не столь тяжело, но повторные геморрагии наблюдаются значи-
тельно чаще, чем при артериальных аневризмах. Кроме того,
возникает необходимость в проведении дифференциальной диаг-
ностики с субарахноидальным кровоизлиянием на фоне гиперто-
нической болезни.
Точный диагноз не только наличия аневризмы, но и ее ло-
кализации, формы, размеров, а также вызванных ею нарушений
мозгового кровообращения возможен лишь при применении а н г
и о г р а - ф и ч е с к о г о исследования. Подавляющее
большинство нейрохирургов считает, что при возможности опе-
ративного лечения в данном лечебном учреждении, ангиографию
- 444 -
необходимо выполнять сразу после поступления больного и ве-