Смекни!
smekni.com

ЦНС (стр. 8 из 102)

отложных лечебных мер.

С п о н д и л о г р а ф и я. Правильное решение вопроса о

наличии повреждений позвонков и межпозвонковых дисков явля-

ется необходимым условием рационального лечения. Соответс-

твенно этому спондилография (рентгенография и электрорентге-

нография) при травме позвоночника является обязательным ком-

понентом клинического исследования. Учитывая тяжелое общее

состояние пострадавших и опасность дополнительной их травма-

тизации, рентгенологическое исследование проводят в щадящем

режиме. Съемка, как правило, осуществляется на каталке или

кровати, без перекладывания больного на стол для рентгеног-

рафии. При тяжелых травмах стремятся делать снимки в двух


- 43 -

проекциях непосредственно на носилках, применяя нестандарт-

ные приставки и приспособления. Положение раненого при этом

не меняют. При исследовании в прямой проекции кассету поме-

щают под простыню, на которой лежит больной, на уровне пов-

режденного отдела позвоночника. Для устранения проекционных

искажений и суперпозиции изображений смежных позвонков целе-

сообразно рентгеновскую трубку смещать в краниальном и кау-

дальном направлении так, чтобы центральный пучок рентгеновс-

кого излучения совпадал с радиусом кривизны исследуемого от-

дела позвоночника и проходил через межпозвонковые промежутки

параллельно плоскостям тел позвонков. Для получения снимков

в боковых проекциях прибегают к латерографии, установив кас-

сету с отсеивающей решеткой вертикально у боковой поверхнос-

ти больного и направив лучи горизонтально. Исследование в

таком положении позволяет полностью исключить дополнительную

травматизацию, а также добиться оптимального изображения

исследуемых отделов позвоночника. Так, в условиях латеропо-

зиции (в положении раненого на спине) раздутые газом петли

толстой кишки обычно располагаются выше уровня позвоночника

и не оказывают отрицательного влияния на качество снимка.

Для уменьшения суммационного эффекта снимки грудного от-

дела позвоночника делают не при задержанном спокойном дыха-

нии, а на высоте глубокого вдоха. Благодаря повышенной воз-

душности легких происходит значительное разрежение легочного

рисунка и отрицательное влияние его на изображение позвонков

заметно уменьшается.

Дополнительно можно, не меняя положения больного, иссле-

довать позвоночник и в полубоковой проекции. Для этого пучок


- 44 -

рентгеновских лучей направляется под углом 30-35 градусов по

отношению к сагиттальной плоскости. А для уточнения бокового

смещения при переломах дуг атланта, а также подвывиха поз-

вонков и смещения зубовидного отростка во фронтальной плос-

кости прямые снимки выполняются через рот или с подвижной

челюстью.

Исключив по этим рентгенограммам грубые повреждения поз-

воночника, при необходимости можно уже без серьезных опасе-

ний для уточнения отдельных деталей повернуть больного на

бок и дополнить исследование обычными рентгенограммами в не-

обходимых проекциях.

2.4. Методы исследования сосудов головного мозга.

Церебральная ангиография и транскраниальная

допплерография.

2.4.1. Церебральная ангиография.

Необходимость в проведении ангиографического исследования

у нейрохирургических больных возникает достаточно часто, что

обусловлено разрешающей способностью этого метода. Помимо

сосудистой патологии, составляющей около 20% контингента па-

циентов крупных нейрохирургических стационаров, ангиография

дает весьма ценные диагностические сведения у нейротравмато-

логических и нейроонкологических больных, особенно при по-

дозрении на наличие оболочечно-сосудистых опухолей.

Кроме морфологической характеристики сосудистого, травма-


- 45 -

тического или онкологического поражения, использование се-

рийной церебральной ангиографии и специальных приемов, в

частности, временного пережатия контралатеральной магист-

ральной артерии, позволяет судить о функциональном состоянии

виллизиева круга, того или иного сосудистого бассейна, воз-

можностях коллатерального кровотока. Уточнение особенностей

кровоснабжения опухоли, сосудистой мальформации, морфология

венозной дренирующей сети существенно влияют на тактику

предстоящего оперативного вмешательства.

Говоря о церебральной ангиографии, несомненно следует от-

дать предпочтение селективной ангиографии в связи с несколь-

кими моментами. Во-первых, из-за возможности получения пол-

ной информации в течение 30-40 минут о любом, а при необхо-

димости обо всех сосудистых бассейнах мозга. Во-вторых,

из-за исключения негативного рефлекторного влияния на зону

каротидного синуса, неизбежного при каротидной ангиографии

как за счет прямой травмы иглой сосудистой стенки, так и за

счет изливающейся паравазально крови, а, зачастую и конт-

растного вещества. Что же касается спинальной ангиографии,

то альтернативы селективной катетеризации артериального

ствола просто не существует.

Однако, проведение селективной ангиографии имеет свои

особенности, сложности и опасности преодолеть и избежать ко-

торые возможно при правильной организации работы ангиопера-

ционной, строгом соблюдении правил проведения исследования,

знании патогенеза возможных осложнений и методов купирования

уже развившихся осложнений.


- 46 -

2.4.2. История вопроса.

Впервые ангиографическое исследование у человека выполне-

но в 1923 году Sicard и Forestier. У нас в стране на трупе

человека ангиография выполнена С.А. Рейнбергом в 1924 году.

Прижизненное исследование сосудов головного мозга произведе-

но в 1927 году Monitz. Поистине научный подвиг совершил

Forsmann в 1929 году, который после предварительных экспери-

ментальных исследований на животных провел сам себе мочеточ-

никовый катетер через плечевую вену в правое предсердие и

произвел рентгенограмму, иллюстрирующую положение катетера,

а в 1931 году он привел первое сообщение о прижизненном

контрастировании полостей сердца и легочной артерии у чело-

века.

Огромное значение для развития ангиографии сыграли иссле-

дования Seldinger (1953), предложившего метод чрезкожной

пункции бедренной артерии с последующей катетеризацией через

нее магистральных сосудов других органов и систем.

Принципы современной селективной ангиографии разработаны

Odman в 1956 году. Он предложил для ее выполнения прочные

пластмассовые эластичные катетеры, видимые при рентгеногра-

фии и способные сохранять в просвете сосуда приданную им за-

ранее форму, что обеспечивает введение катетера в устье нуж-

ного сосуда. Он же предложил использовать для этой цели

(1966) специальное приспособление для изменения кривизны

вершины катетера. Pillar (1958) разработал конструкцию зон-

дов с гибким металлическим стержнем, дающим возможность ре-

гулировать яорму зонда и управлять им в просвете сосуда.


- 47 -

Одноовременно с совершенствованием известного хирургичес-

кого инструментария в начале 60-х годов появляются принципи-

ально новые методв. Так, отечественный ученый Ф.А. Сербинен-

ко разработал баллон-катетеры, которые впоследствии стали

применяться не только как инструмент окклюзии сосудов, но и

для выполнения суперселективной ангиографии, когда тонкий

катетер вводится в избранный для исследования сосуд II-III

порядка и осуществляется контрастирование только этого сосу-

дистого бассейна. Наряду с разработкой принципиально новых

методов совершенствовалась и рентгенологическая техника -

появились различной модификации сериографы, стал широко ис-

пользоваться электронно-оптический преобразователь. В ре-

зультате, в значительной степени уменьшилась не только луче-

вая нагрузка на пациента и персонал рентгеноперационной, но

и само исследование стало менее опасным за счет уменьшения

токсического воздействия рентгенконтрастных веществ, сниже-

ния частоты аллергических реакций.

Поистине революционные изменения произошли в ангионейро-

хирургии в связи с внедрением электронно-вычислительной тех-

ники, разработаны аппараты дигитальной (цифровой) ангиогра-

фии, не требующие введения больших доз контрастного вещества

и позволяющие после в/венного введения 3,0 мл контраста пу-

тем сканирования в различные временные интервалы получать

восстановленное изображение артерий, капилляров и вен.

Большим подспорьем в оценке полученных рентгенограмм яв-

ляются отечественные аппараты УАР-I и УАР-2, позволяющие ис-

пользовать метод субтракции изображения и его электронной

обработки с получением цветовой индикации различных рентге-


- 48 -

нологических плотностей.

2.4.3 Ангиографическая семиотика

Все существующие методы ангиографии могут быть подразде-

лены следующим образом:

П р я м ы е Н е п р я м ы е

- пункционная - катеризационная

- катеризационная - тотальная ангиография

- полуселективная

- селективная

- суперселективная

Любое ангиографическое исследование слагается из следую-

щих этапов:

1 - определение показаний и противопоказаний;

2 - подготовка пациента к исследованию;

3 - пункция или обнажение сосуда;

4 - катетеризация сосуда;

5 - регистрация артериального давления;

6 - введение контрастного вещества;

7 - собственно ангиография;

8 - обработка (проявление) серии рентгенпленок;

9 - удаление катетера и остановка кровотечения;

10 - анализ результатов ангиографии.


- 49 -

Показанием для ангиографии служат состояния, требующие

верификации состояния сосудов головного мозга при подозрении