При сочетанной черепно-мозговой травме оценка расс-
- 31 -
тройств дыхания и сердечно-сосудистой деятельности произво-
дится с учетом тех или иных внечерепных повреждений. Шок при
сочетанной травме черепа встречается до 80 % случаев и про-
является повышением артериального давления на фоне тахикар-
дии (эректильная фаза) или снижением давления при развитии
брадикардии (торпидная фаза). Общемозговая и очаговая невро-
логическая симптоматика проявляется как правило после выведе-
ния пострадавшего из шока. Поэтому противошоковые мероприя-
тия должны начинаться с момента поступления пациента в ста-
ционар. Осмотр пострадавших с лобно-лицевой травмой осложня-
ется из-за выраженного отека мягких тканей лица. Ранение
языка, ЛОР-органов требует профилактики асфиксии уже при
осмотре больного. Редкое, но грозное осложнение - массивное
кровотечение при повреждении лицевой артерии, предотвращает-
ся пальцевым прижатием и, в последующем перевязкой наружной
сонной артерии. При осмотре пострадавших с сочетанной крани-
оторакальной травмой обращается внимание на наличие реберно-
го клапана, отсутствие дыхательных движений с той или другой
стороны грудной клетки, наличие подкожной эмфиземы или кре-
питации. Характерный признак внутрибрюшного кровотечения у
пострадавших, находящихся в бессознательном состоянии - неп-
роизвольное стремление занять определенное положение на том
или ином боку. Основными признаками травмы живота являются
напряжение брюшной стенки, ослабление перистальтики, притуп-
ление в отлогих местах живота, кровавая рвота при поврежде-
ниях желудка и двенадцатиперстной кишки. Наличие крови в мо-
че диктует необходимость исследования мочевого пузыря и по-
чек. При осмотре пострадавших с сочетанной патологией конеч-
- 32 -
ностей и таза обращается внимание на деформацию конечностей,
патологическую подвижность и болезненность при нагрузке на
тазовое кольцо, наличие крепитации костных отломков. При от-
сутствии иммобилизации последняя должна производиться безот-
логательно во избежание углубления травматического шока, жи-
ровой эмболии. Изменение положение тела а пострадавших с со-
четанной позвоночно-спинальной травмой может вызвать асисто-
лию вследствие массивной кровопотери и десимпатизации спин-
ного мозга ниже уровня повреждения. Ослабление дыхания с од-
ной стороны грудной клетки, притупление перкуторного звука
при травме и ранениях позвоночника должны вызвать подозрение
на наличие ликвороторакса, который при изолированной позво-
ночно-спинальной травме сопровождается выраженной головной
болью, угнетением сознания, вследствие ликворной гипотензии.
2.2.Методика неврологического обследования
пострадавших. Особенности обследования больных
в бессознательном состоянии.
Неврологическое обследование проводится по принятой в
неврологии последовательности: оценка состояния сознания,
исследование черепно-мозговых нервов, двигательной, чувстви-
тельной сферы, функции мозжечка, наличие менингиального
синдрома. Состояние сознания, головная боль, менингиальный
синдром относятся к общемозговой симптоматике. Нарушение
функции черепно-мозговых нервов, двигательной и чувствитель-
ной сфер характеризует очаговую симптоматику. Важнейшим и
центральным симптомом в диагностике острой нейрохирургичес-
- 33 -
кой патологии, с которого начинается обследование пострадав-
шего или больного , является состояние СОЗНАНИЯ. В соответс-
твии с междисциплинарной классификацией черепно-мозговой
травмы (А.Н.Коновалов с соавт.,1982) различают ясное созна-
ние, умеренное и глубокое оглушение, сопор, умеренную, глу-
бокую и запредельную комы, которые характеризуют количест-
венные и качественные изменения сознания, заключающиеся в
различных степенях его угнетения, вплоть до полного отсутс-
твия. При определении тяжести состояния пострадавшего с ост-
рой патологией головного мозга целесообразно использовать
количественную классификацию расстройств сознания предложен-
ную А.Р.Шахновичем, которая позволяет проводить почасовой
контроль за динамикой расстройств сознания, что определяет
тактику лечения и имеет существенное прогностическое значе-
ние. При определении сознания следует помнить о возможных
афатических нарушениях, что требует выполнения определенных
методических приемов: выполнение больным элементарных инс-
трукций - пожатие руки, открывание глаз, показ языка, что
возможно при моторной афазии; оценка внимания больного за
действиями врача, ошибки при выполнении или невыполнение ко-
манд, возбуждение при этом, негативизм связанный с непонима-
нием обращенной речи, словесная "окрошка", что характерно
для сенсорной афазии.
Головная боль при нейрохирургической патологии носит
диффузный характер и проявление ее зависит от тяжести нейро-
хирургической патологии. При подостром течении черепномозго-
вой травмы, объемных процессах сопровождающихся внутричереп-
ной гипертензией характерно нарастание интенсивности голов-
- 34 -
ной боли в утренние часы. Особенно мучительна головная боль
при гипотензии, усиливающаяся при подъеме головы или измене-
ния положения тела.
Исследование черепно-мозговых нервов начинают с иссле-
дования обонятельного нерва. Расстройство обоняния характер-
но для повреждения костей основания черепа в области перед-
ней черепной ямки, как правило решетчатой кости, а также при
объемных образованиях ольфакторной ямки. Травматические пов-
реждения передней черепной ямки часто сочетаются явной или
скрытой ликвореей ( последняя выявляется только при осмотре
задней стенки глотки). При исследовании функции черепно-моз-
говых нервов особое значение приобретает определение функции
глазодвигательных нервов. Обращается внимание на равномер-
ность глазных щелей, положение глазных яблок, величину зрач-
ков и их реакцию на свет, объем движений глазных яблок.
Зрачковые реакции проверяются при хорошем освещении попере-
менным закрыванием рукой исследующего того или иного глаза
пациента или с помощью электрического фонарика. При опреде-
лении функции глазодвигательных мышц пациента просят фикси-
ровать взор на неврологическом молотке или руке исследующе-
го, изменяя положение предмета, на котором зафиксирован взор
больного, вверх, вниз и в стороны относительно глаз больно-
го. При этом исследование функции глазодвигательных нервов
позволяет судить как о функции нижних отделов ствола, так и
самих черепных нервов. Отсутствие реакции зрачков на свет
характерно для глубокой комы или при повреждении зрительного
нерва, что кроме указанного симптома проявляется расходящим-
ся косоглазием и птозом на стороне повреждения. Отклонение
- 35 -
глазных яблок в сторону наблюдается при очагах в стволе моз-
га или коре лобной доли (парез взора). Плавающие глазные яб-
локи наблюдаются при поражении ствола мозга. Анизокория (
широкий зрачок) сочетающийся с нарушениями сознания, как
правило, характерен для сдавления мозга на этой же стороне
объемным процессом.
Расстройства чувствительности в области ветвей тройнич-
ного нерва определяются нанесением уколов иглой, при этом
отсутствие реакции на боль на лице с одной или с обеих сто-
рон может быть при компрессии мозга на противоположной сто-
роне или переломах основания черепа на стороне поражения, а
так же при глубокой коме. Корнеальный рефлекс проверяется
нанесением штриховых раздражений ваткой по нижнему краю
коньюнктивы или склеры , в ответ на которое возникает смыка-
ние глазной щели. Для центрального паралича лицевой мускула-
туры характерно нарушение функции мимических мышц ниже угла
рта. При периферическом параличе мимических мышц характерна
"маскообразность" лица на стороне поражения, несмыкание
глазной щели, феномен Белла. Центральный паралич мимической
мускулатуры свидетельствует о страдании лобной доли противо-
положной стороны, периферический - о переломе основания че-
репа на стороне поражения с компрессией или повреждением ли-
цевого нерва.
Функции нервов каудальной группы оценивается при пробе
с глотанием. Больному из чайной ложки вливается в рот вода:
активная фаза исчезает при отсутствии сознания, нарушение
второй фазы вследствие утраты глоточного рефлекса свидетель-
ствует о страдании ствола мозга. Кроме того страдание нервов
- 36 -
каудальной группы проявляется дизартрией, нарушением фона-
ции, нарушением сердечно-сосудистой деятельности. При иссле-
довании рефлекторно-двигательной сферы обращается внимание
на обездвиженность больного и положение той или иной стороны
парализованной конечности, определяется тонус мышц, поверх-
ностные, глубокие и патологические рефлексы. Двигательные
расстройства в зависимости от тяжести поражения могут прояв-
лять себя от гемиплегии до рефлекторного пареза, характери-
зующегося повышением рефлексов, появлением патологических
кистевых и стопных рефлексов, рефлексов орального автоматиз-
ма. Скрытый парез выявляется при, так называемых, нагрузоч-
ных пробах: удерживание конечностей в приподнятом состоянии
- при наличии пареза пораженная конечность опускается. Выпа-
дение или снижение брюшных рефлексов, наличие патологических
рефлексов свидетельствует о страдании двигательных функций
противоположного полушария. При исследовании чувствительнос-
ти основное внимание уделяется глубине и харакеру чувстви-