ноидальное кровоизлияние приводит к проникновению претеолити-
ческих ферментов через гематоэнцефалический барьер, что ведет
к утяжелению неврологической симптоматики и состояния больных.
Поэтому уже при данной форме поражения показано применение ин-
гибиторов протеаз (контрикал, гордокс, пантрипин, трасилол),
которые способствуют уменьшению проницаемости сосудистой стен-
ки и капилляров мозга (Валеев И.К., 1979). В настоящее время
наиболее широко для этой цели используется контрикал по 10 000
ЕД 3 раза в сутки на 150 мл 5% раствора глюкозы 4-6 дней внут-
ривенно. Не менее эффективен и отечественный препарат пантри-
- 147 -
пин, который применяется внутривенно по 15-30 ЕД на 100 мл 5%
раствора глюкозы 2-3 раза в день.
При ушибе головного мозга средней степени глютаминовую
кислоту более целесообразно применять в виде 1% раствора, вво-
димого по 400 мл внутривенно 1 раз в день. При сохраненном
сознании вместо аминалона назначают ноотропил в капсулах по
0,4 г 3-4 раза в день, а при нарушенном сознании - пирацетам
(5 мл 20% раствора 2 раза в сутки внутривенно). Дегидратацион-
ная терапия усиливается введением 10 мл 2.4% раствора эуфилли-
на в сочетании с лазиксом (20-40 мг) внутривенно до двух раз в
сутки. Подобная стимуляция диуреза создает благоприятный гра-
диент ткань - интерстициальное пространство - кровь. 3начи-
тельные колебания внутричерепного давления, связаны в первую
очередь с отеком-набуханием головного мозга, вызывают необхо-
димость применения, наряду с салуретиками и осмодиуретиков
(маннитол). Проявление гипотензивного эффекта маннитола прихо-
дится на конец первого часа от начала введения и достигает
максимума в первые 30 мин после окончания инфузии, что состав-
ляет 20-50% от исходного уровня с продолжительностью действия
2.5-3 ч. Применяется маннитол в виде 5-10% раствора внутривен-
но со скоростью не реже 40 капель в минуту. Повторное повыше-
ние внутричерепного давления (эффект "отдачи") после прекраще-
ния осмотического действия маннитола наблюдается крайне редко
(Вирозуб И.Д., Бараненко А.Б., 1976).
В последнее время в практике лечебных учреждений появился
новый осмотически активный препарат - глимарит, в состав кото-
рого входят глицерин и маннит. Гипотензивное действие его про-
является через 8-12 мин после начала введения; максимальный
- 148 -
эффект снижения внутричерепного давления составляет 2О-60 % от
исходного уровня и наступает к концу первого часа после начала
введения, сохраняясь в течение 2-2.5 ч. Эффект "отдачи" появ-
ляется через 4-4.5 ч, длится до получаса и заключается в пов-
торном повышении внутричерепного давления на 1О-20% от мини-
мального (Сарибекян А.С., Бебутова Л.Ю.,1984).
Клиническая картина ушиба головного мозга тяжелой степени
обусловлена вовлечением в патологический процесс подкорковых
образований и ствола головного мозга, что проявляется преобла-
данием диэнцефального и мезенцефалобульбарного синдрома. В
связи с этим, объем лечебных мереприятий значительно расширя-
ется и должен быть направлен в первую очередь на устранение
патологических факторов, имеющих решающее значение в цепи па-
тогенеза. При этом, патогенетическая терапия должна проводить-
ся одновременно с симптоматической коррекцией системной гемо-
динамики и дыхания.
При нарушении дыхания по периферическому типу проводится
восстановление свободной проходимости дыхательных путей - ин-
тубация трахеи термолабильной эндотрахеальной трубкой на срок
до 3 сут. В дальнейшем, при отсутствии возможности адекватного
дыхания следует выполнять трахеостомию. Нарушение центральной
регуляции дыхания в бельшинстве случаев требует перевода на
искуственную вентиляцию легких до восстановления нормального
ритма дыхательных движений. Учитывая развитие у пстрадавших с
ТЧМТ так называемого синдрома "шокового легкого", особое зна-
чение необходимо придавать мероприятиям, направленным на про-
филактику аспирационной пневмонии, развитие которой весьма ве-
роятно на фоне указанного синдрома. Наиболее эффективны в этих
- 149 -
случаях перкуссионный массаж грудной клетки, вибрационный мас-
саж с последующей аспирацией содержимого трахеобронхеального
дерева, содовые ингаляции для ощелачивания кислого содержимо-
го, попадающего в легкие из желудка и ротоглотки, а также ин-
галяции протеолитических ферментов, фитонцидов не реже 4-6 раз
в сутки. При массивной аспирации с ателектазом показана сана-
ционная бронхоскопия.
В специализированных учреждениях при наличии опытного
анестезиолога целесообразна высокая (на уровне II-VI грудных
сегментов спинного мозга) длительная перидуральная блокада (5
мл 2% раствора лидокаина) через 4-6 ч с момента поступления
пострадавшего с ТЧМТ в течение 24-48 ч (не более!). Этот метод
эффективен в профилактике синдрома "шокового легкого", однако
его проведение требует определенного опыта врачей и медицинс-
ких сестер. Лечение нарушений системной гемодинамики должно
проводиться по принципу "от простого к сложному", поскольку
ятрогенные ошибки в терапии пострадавших с тяжелым ушибом го-
ловного мозга чреваты серъезными последствиями. Устранение ги-
поволемии внутривенным введением крупномолекулярных декстранов
(400 мл полиглюкина), реоглюмана и гемодеза, как правило, спо-
собствует стабилизации артериального давления. С этой же целью
хорошо зарекомендавал себя раствор маннитола на полиглюкине:
30 г маннитола и 400 мл полиглюкина (Уваров Б.С. и др., 1983).
Неустойчивость артериального давления при полноценном плазма-
тическом объеме ОЦК свидетельствует о снижении сосудистого то-
нуса, при дисфункции сосудодвигательного центра в результате
обратимых гипоксических изменений или морфологического повреж-
дения. Купируется это состояние введением 50 мг 5% раствора
- 150 -
эфедрина, как наиболее мягко действующего вазопрессора (15 мг
внутривенно на 10 мл 5% раствора глюкозы и 35 мг - внутримы-
шечно).
Отсутствие или кратковременный эффект от перечисленных
выше мероприятий может косвенно указывать на развитие острой
надпочечниковой недостаточности, и лишь тогда возникает необ-
ходимость в применении кортикостероидов. Принципиальным в этом
смысле является использование суспензии гидрокортизона, так
как только она содержит фракцию минералокортикоидов, обсловли-
вающих сосудистый эффект гормонов. Более редкой причиной нару-
шения системной гемодинамики является гипокапния, возникающая
в результате гипервентиляции, когда этим приемом пытаются ку-
пировать отек-набухание головного мозга. При выраженной внут-
ричерепной гипертензии повышение артериального давления носит
компенсаторный характер; оно направлено на сохранение мозгово-
го кровотока. Поэтому мероприятия по снижению артериального
давления должны проводиться с осторожностью, так как относи-
тельная артериальная гипотония может вести к некомпенсирован-
ному уменьшению мозгового кровотока, вплоть до его прекраще-
ния.
Использование гипотензивных средств должно сопровождать
адекватное снижение внутричерепного давления, которое при тя-
желом ушибе головного мозга достигает критических величин (бо-
лее 350 мм вод. ст.). В подобных случаях необходимо соблюдать
принцип равномерности дегидротационной терапии. Практически
это осуществляют вледующим образом: утром, во время люмбальной
пункции медленно (под мандреном) в течение 10- 15 мин выводят
10-15 мл ликвара; через 2-3 ч вводят 10 мл 2.4% раствора эу-
- 151 -
филлина с лазиксом (20 мг); еще через 3-4 ч следует инфузия
5-10% раствора маннитола (30-60 г), после чего, спустя 4-5 ч,
внутривенное введение лазикса и эуфиллина повторяют, а на ночь
дают 50-70 г глицерина внутрь. При необходимости в 6-7 ч утра
дополнительно вводят 20 мг лазикса внутривенно. Приведенная
схема дегидратации в большинстве случаев обеспечивает устойчи-
вое снижение что способствует спонтанному снижению артериаль-
ного давления до нормальных величин. Высокое артериальное дав-
ление при безопасном уровне внутричерепного давления может
препятствовать восстановлению ауторегуляции мозгового кровооб-
ращения. Поэтому его надо корригировать внутримышечным введе-
нием 0.5-1 мл 5% раcтвора пентамина или 4-6 мл 0.5% раствора
дибазола.
Следует постоянно помнить, что инфузию маннитола или дру-
гого осмодиуретика целесообразно всегда предварять введением
лазикса. Это позволит избежать перегрузки малого круга крово-
обращения (отек легких) в результате транзиторной гиперволемии
и будет способствовать беспрепятственному венозному оттоку из
полости черепа.
Интенсивная мочегонная терапия ведет к быстрому развитию
дифицита калия в организме больного, который необходимо ком-
пенсировать глюкозо-калиево-инсулиновой смесью Лабори. Эта
смесь представляет собой 400 мл 10% раствора глюкозы с добав-
лением 10 ЕД инсулина и 5% раствора хлорида калия с таким рас-
четом, чтобы больной в сутки получал не менее 3-4 г калия. При
отсутствии почечной недостаточности и обильном диурезе можно
не опасаться гиперкалиемии. Ионы калия, проникая в клетки моз-
га, конкурируют с ионами натрия, что уменьшает гидрофильнасть
- 152 -
тканей.
Уменьшение спазмогенного влияния симпатической нервной
системы достигается блокадами звездчатого узла или синокаро-
тидной зоны 1% раствором новокаина до 4 раз в сутки. Хорошее
терапевтическое действие при лечении нарушений микроциркуляции
в мозге оказывает реополиглюкин (400 мл), введение которого
можно повторять дважды в сутки.