бассейне которого произошла катастрофа. Исключением из этого
правила может служить лишь одна ситуация нахождение катетера
с гипоплазированной зачастую единственной вертебральной ар-
терии, когда восстановление кровотока по ней в максимально
ранние сроки способствует немедленному регрессу клинических
проявлений ишемии. Во всех остальных случаях необходимо убе-
диться в отсутствии тромба в просвете, отмыть имеющиеся мел-
кие фрагменты тромба ретроградным выведением крови из кате-
тера, заполнить просвет катетера гепанизированным физиологи-
ческим раствором хлористого натрия, ввести через катетер 2-3
мл 0.02% раствор папаверина. При катетеризации бассейнов
сонных артерий для купирования спазма сосудов приемлемо вве-
- 68 -
дение 0.25% раствора новокаина до 5 мл. Новокаин и другие
анестетики категорически противопоказаны для купирования
спазма в бассейне вертебральных артерий из-за угрозы оста-
новки сердечной деятельности и дыхания стволового генеза.
При тромбозе катетеризированного сосуда через катетер
вводится раствор гепарина, фибринолизина. В зависимости от
уровня тромбоза приемлемо оперативное вмешательство по мето-
дике Золотника, либо наложение ЭИКМА в экстренном порядке. В
комплекс консервативной терапии входит проведение временной
функциональной десимпатизации (блокады звездчатого или верх-
нешейного симпатических узлов, синокаротидной зоны), тера-
пия, направленная на улучшение микроциркуляции, реологичес-
ких показателей крови, дегигратационная терапия. Обязательно
проведение десенсибилизирующей и симптоматической терапии.
Необходимо помнить, что артериальная гипертония в этих слу-
чаях чаще всего носит компенсаторный характер и не требует
активного купирования. Хороший клинический эффект дает при-
менение актопротекторов (милдронат, димефосфор, пирацетам) в
течение нескольких дней острого периода.
При формировании тромба не в сосуде, а в просвете катете-
ра в большинстве случаев целесообразно прекратить дальнейшие
манипуляции за исключением случаев, когда исследование про-
водится по жизненным показаниям. В этих случаях допустимо
низведение катетера до уровня подключичной артерии, проведе-
ние его до плечевой артерии и освобождение просвета катетера
от тромба с помощью проводника Сельдингера с последующим ин-
тенсивным промыванием его просвета раствором гепарина. Сбро-
шенный в периферическую артерию тромб, даже если и обтуриру-
- 69 -
ет просвет артерии конечности, но благодаря широкой сети
анастомозов как правило не вызывает дисциркуляторных наруше-
ний. После этого производится повторная катетеризация ма-
гистрального церебрального сосуда и проведение церебральной
ангиографии. В последущем медикаментозно поддерживается сос-
тояние умеренной гипокоагуляции в течение нескольких суток.
Таким образом, ангиографическое исследования нервной сис-
темы дает уникальную диагностическую информацию при целом
ряде патологических состояний - при сосудистых мальформациях
головного и спиного мозга, опухолях этой локализации, трав-
матических повреждениях. Селективная катетеризация сосудов
головного и спинного мозга имеет целый ряд преимуществ по
сравнению с прямой пункций магистрального сосуда, позволяет
значительно сократить количество используемого контрастного
вещества, получить в течение одного исследования за 30-40
минут изображения всех сосудестых бассейнов. Однако, несмот-
ря на значительные преимущества, метод не лишен недостатков,
обусловленных вероятностью развития грозных осложнений. Этот
момент требует обязательного соблюдения правил проведения
исследования, знания мер профилактики и лечения уже развив-
шихся осложнений, что в значительной степени уменьшается ве-
роятность их появления, улучшаетя исходы лечения.
Перспективным является разработка принципиально новых ме-
тодик исследования сосудов головного и спиного мозга, основ-
ных на компъютерном анализе рентгенологического изображения
при введении минимальных доз рентгенконтрастного вещества -
дигитальная ангиография. До широго внедрения в клиническую
практику этого метода, к сожалению еще в течение долгого пе-
- 70 -
риода клиническое значение церебральной и спинальной ангиог-
рафии, как селективной, так и суперселективной не уменьшит-
ся. Знание и умение выполнения ангиографического исследова-
ния позволяет получать уникальную диагнофическую информацию,
существенно влияющую на исход комплесного лечения нейрохи-
рургических больных.
2.4.9. Транскраниальная допплерография
Метод основан на т.н. эффекте Допплера обусловленном из-
менением частоты световой волны при движении источника света
относительно наблюдателя. Открытие этого феномена относится
к 1842 году и принадлежит Кристиану Допплеру /1805-1853/.
Первое сообщение о принципиальной возможности применения
эффекта Допплера для измерения кровотока в сосудах человека
принадлежит А.Sutomura /1959/. Суть метода заключается в
том, что ультразвуковые колебания, генерируемые пьезоэлект-
рическим кристаллом с заданной частотой, распространяется в
тканях организма в виде упругих волн.
При достижении границы между двумя средами, имеющими раз-
личную аккустическую плотность, часть энергии переходит в
другую среду, а часть отражается от границы плотностей. Час-
тота отражаемых колебаний определяется подвижностью объекта
и направлением его движения относительно оси излучателя.
Разница между частотой отражаенмых и испускаемых волн назы-
вается частотным допплеровским сдвигом, он имеет положитель-
ное значение, если объект движется к источнику ультразвука и
наоборот.Он прямо пропорционален скорости движения объекта.
- 71 -
При величине угла инсонации, близком к 0 частотный сдвиг
достигает максимальных величин, что регистрируется аппара-
том, как максимальный сигнал. Первые технические разработки
по использования эффекта Допплера для измерения скорости
кровотока относятся к концу 50-ых годов и принадлежат Franc-
lin O.L. /1959,1961/.
Внедрение в клиническую практику допплерографии позволило
накопить первый опыт ее использования в диагностике сосудис-
тых поражений магистральных сосудов, усовершенствовать мето-
дическую и инструментальную базу. Существенным препятствием
на протяжении долгого периода была невозможность сонации
интракраниальных сосудов из-за технической невозможности ло-
кации через костные структуры. В связи с этим первые иссле-
дования интракраниальных сосудов производились интраопераци-
онно /Gilsbach J.M. 1983,1985/ или у детей первых месяцев
жизни через незакрывшиеся роднички /Chadduck et al 1989/.
Новая эпоха применения транскраниальной допплерографии
берет начало с 1981 года, когда R.Aaslid предложил использо-
вать источник ультразвука мощностью 2 МГц, что обеспечивает
"прозрачность" для ультразвукового луча тонких костных
структур - т.н. "окон", через которые возможна локация ма-
гистральных интракраниальных сосудов. Для исследования сред-
ней и передней мозговых артерий используется "темпоральное
окно" - наиболее тонкий участок чешуи височной кости, через
"орбитальное окно" исследуется область сифона внутрненней
сонной артерии, глазничная артерия, через "окципитальное ок-
но" - базиллярная артерия. Опыт применения транскраниальной
допплерографии на протяжении более 10 лет свидетельствует о
- 72 -
том, что иследование магистральных сосудов в полном объеме
возможно у 85% пациентов, в то время, как у остальных 15%
процентов из-за индивидуально повышенной плотности костных
структур в зоне т.н. "окон" становится невозможным исследо-
вание того, или иного магистрального сосуда.
К настоящему времени определены средние нормальные вели-
чины скоростных параметров кровотока для каждого магистраль-
ного сосуда головного мозга с учетом возрастных и половых
особенностей. Однако регистрация только скоростных характе-
ристик не могла удовлетворить клиницистов и достаточно быст-
ро были разработаны критериии, характеризующие качественные
параметры церебральной гемонамики. В 1976 году R.Gosling
предложил пульсационный индекс, в 1974 году L.Pourcelot -
индекс резистентности, отражающие перифирическое сосудестое
сопротивление пиально-капиллярного русла. Исследования, про-
веденные на кафедре нейрохирургии Военно-медицинской акаде-
мии /Б.В.Гайдар,1989,1990; В.Е.Парфенов,1989; Д.В.Свис-
тов,1990,1993/, позволили существенно повысить информатив-
ность метода транскраниальной допплерографии за счет опреде-
ления функционального состояния церебральных сосудов, их ре-
активности. Определены допплерографические стеноза магист-
рального сосуда и затрудненной пиальной перфузии, гемодина-
мические характеристики шунтирующих процессов различной ло-
кализации, критерии прекращения церебральной перфузии при
состоянии смерти мозга, степени коллатерального кровоснабже-
ния и т.д.
Локация средней мозговой артерии осуществляется при
аппликации датчика впереди от козелка ушной раковины и на 1
- 73 -
см выше скуловой дуги в направлении гребня крыла основной
кости на глубинах от 35 до 60 мм. На глубине 60-65 мм лоци-
руется зона бифуркации внутренней сонной артерии. В интерва-
ле глубин 65-80 мм определяется кровоток по передней мозго-
вой артериии на стороне локации, на больших глубинах - пе-
редняя мозговая артерия противоположной стороны. На глубинах
55-70 мм в направлении перпендикулярном костным структурам