вых желудочков, без деформации и смещения. При более глубо-
ких и обширных ранениях, нередко сопровождающихся гнойными
осложнениями на ранних этапах, изменения более значительные:
на фоне гидроцефалии отмечаются локальные изменения бокового
желудочка на стороне ранения , тракция его в сторону дефекта
черепа и распространенные явления арахноидита. В особенно
тяжелых случаях отмечается порэнцефалия, многочисленные кис-
- 268 -
ты по ходу оболочечно-мозгового рубца, смещение всей желу-
дочковой системы в строну дефекта черепа, а также распрост-
раненный арахноидит.
Ангиографическое обследование позволяет уточнить состо-
яние сосудов в зоне оболочечно-мозгового рубца, их соотноше-
ние с костными и металлическими отломками.
Особенную ценность приобретает электроэнцефалография
при тех формах эпилепсии, где на первый план выступает пос-
тоянный эпилептогенный очаг, локализация и размеры которого
выжны при определении хирургической тактики. При травмати-
ческой эпилепсии ЭЭГ позволяет установить локальные измене-
ния в 99-100 % случаев (Джиббс, Меррит и Джиббе, 1943; С.А.
Чугунов, 1950, и др.)
У больных с ограниченными, неглубокими ранениями и уме-
ренной гидроцефалией , патологическая электрическая актив-
ность (медленные волны, пики, острые волны, альфа подобные
ритмы высокой амплитуды, быстрые ритмы и пр.) регистрируются
в участках мозга, прилежащих к рубцу. Сама область оболочеч-
но-мозгового рубца является электрически недеятельным обра-
зованием (так называемая "немая зона").
У больных, перенесших более глубокие и обширные ране-
ния, со значительно выраженной гидроцефалией и деформацией
желудочков на стороне ранения, порэнцефалиями, часто со сме-
щением всей желудочковой системы в сторону очага-наряду с
очаговыми изменениями на ЭЭГ, отмечаются диффузные измене-
ния, отражающие глубину и распространенность изменений в
мозгу. К последним относятся подавление электрической актив-
ности мозга, исчезновение или уменьшение числа волн, патоло-
- 269 -
гические ритмы и пароксизмальные дизритмии. У этих больных
преобладают большие припадки.
Длительное наблюдение за больными травматической эпи-
лепсией после огнестрельных черепно-мозговых ранений позво-
ляет считать, что по истечении многолетнего срока после
травмы формируются две группы больных.
Первая группа характеризуется тем, что с течением вре-
мени, а также под воздействием многолетней медикаментозной
терапии, наступает либо полное прекращение припадков, либо
они становятся настолько редкими, что не выступают на первый
план среди других жалоб. Такие больные составляют 74-76% от
всех, страдающих травматической эпилепсией. Остальные 25%
больных составляют группу лиц, у которых, несмотря на многие
годы, прошедшие после ранения, и проводившееся консерватив-
ное лечение, эпилептические припадки остаются такими-же час-
тыми и тяжелыми, нередко даже с тенденцией к учащению и утя-
желению, сопровождаясь в ряде случаев прогрессирующим распа-
дом личности. Естественно, что у части этих больных возника-
ют показания к хирургическому лечению.
При травматической эпилепсии после проникающих ранений
наибольшее распространение получил метод радикального иссе-
чения оболочечно-мозгового рубца, удаление кист и инородных
тел. Этот метод начали применять еще в прошлом столетии.
Особенно широко им стали пользоваться после I и II Мировых
воин в связи с огромным числом больных такого рода.
В настоящее время признано целесообразным при проведе-
нии хирургического вмешательства, после удаления оболочеч-
но-мозгового рубца, восстанавливать нормальные анатомические
- 270 -
соотношения в зоне операции, для чего производят пластику
твердой мозговой оболочки, дефекта кости и мягких покровов
черепа. Однако, не удовлетворяясь результатами подобных опе-
раций, ряд авторов стал дополнять их иссечением или субпи-
альным отсасыванием участков патологически-активной коры го-
ловного мозга в окружности рубца. Этот метод дает лучшие ре-
зультаты, чем только иссечение рубца, но применение его воз-
можно лишь при ограниченных рубцово-трофических процессах,
когда имеется широкий доступ к участкам мозга, прилежащим к
очагу.
Относительным противопоказанием к операции является на-
личие обширных и глубоких оболочечно-мозговых рубцов с де-
формацией желудочков и большими порэнцефалическими кистами,
расположенными в двигательных и речевых зонах. Противопока-
занием к операции является недавно перенесенный воспалитель-
ный процесс ( энцефалит, менингоэнцефалит, нагноение рубца
). Оперативное вмешательство возможно по прошествии года,
когда риск вспышки инфекции минимален. Наличие глубоко рас-
положенных и недоступных для удаления инородных тел ( как
правило металлических ) не служит противопоказанием к опера-
ции и пластике дефекта черепа, так как опыт многих авторов,
в том числе и наш, свидетельствует о том, что осложнений,
связанных с оставлением этих инородных тел, не происходит.
Костные отломки, как правило, во время операции удаляются.
Они залегают на гораздо меньшей глубине, чем металлические и
обычно входят в конгломерат оболочечно-мозгового рубца.
Задачей оперативного вмешательства является по возмож-
ности радикальное иссечение оболочечно-мозгового рубца, уда-
- 271 -
ление инородных тел из доступных зон мозга, пластика твердой
мозговой оболочки, дефекта черепа и восстановление покровов
черепа.
Разрез мягких тканей должен обеспечить хороший доступ к
оболочечно-мозговому рубцу и дать возможность обработать
края кости вокруг дефекта черепа. Разрез должен проходить
так, чтобы сохранить хорошее кровоснабжение мягких тканей с
учетом имеющихся старых рубцов, ухудшающих питание тканей.
Применяются разнообразные разрезы: по старому рубцу с иссе-
чением последнего; подковообразные, окаймляющие дефект чере-
па; биаурикулярные с образованием кожно-апоневротического
лоскута,скальпированного кпереди - при обширных дефектах в
лобно-орбитальных областях и пр. Надкостницу следует по воз-
можности оставлять на кости.
После освобождения краев вокруг дефекта черепа от над-
костницы и рубцов производится удаление неровных, склерози-
рованных костных краев на 0.7 - 1.0 см - до появления неиз-
мененной твердой мозговой оболочки. Последняя, после введе-
ния в неё раствора новокаина или 0.9% раствора хлористого
натрия, рассекается вокруг оболочечно-мозгового рубца. Затем
оболочечная часть рубца захватывается пинцетом или зажимом и
производится выделение мозговой части рубца предпочтительно
пользуясь электрокоагуляцией.
Поэтажное восстановление тканей в области бывшего ране-
ния начиная с замещения дефекта твердой мозговой оболочки. С
этой целью применяются разнообразные материалы: гомогенная
фибринная пленка, леофилизированная твердая мозговая оболоч-
ка, фасция и пр.. Все эти материалы дают хорошие результаты.
- 272 -
Для замещения дефектов черепа в настоящее время предпочтение
отдается быстрозатвердевающей пластмассе - протакрилу. Тех-
ника закрытия дефектов черепа этим материалом проста и удоб-
на. При ушивании мягких тканей не следует увлекаться излиш-
ней коагуляцией сосудов кожи во избежание краевых некрозов
последней, особенно в тех случаях, когда разрез мягких тка-
ней приходится по старому рубцу. Иногда образование таких
краевых некрозов приводит к нагноению тканей, в связи с чем
приходится удалять протакриловую пластину. В послеоперацион-
ном периоде обращается особое внимание на профилактику ин-
фекционных осложнений. У большинства больных на протяжении
первых 7-10 суток после операции, наблюдается скопление жид-
кости под мягкими тканями, над протакриловой пластиной, ко-
торая аспирируется посредством пункции мягких тканей с пос-
ледующим наложением давящей повязки. При посевах этой жид-
кости, взятой в разные сроки после операции, она всегда ока-
зывается стерильной.
Больных оперированных со вскрытием бокового желудочка
или с порэнцефалическими кистами необходимо пунктировать
люмбально с введением антибиотиков до санации ликвора.
Сразу-же после операции назначаются противосудорожные
средства. Несмотря на это, в послеоперационном периоде
(обычно в первые несколько суток) у больных могут наблюдать-
ся эпилептические припадки, как отзвук на операционную трав-
му мозга у больных с повышенной эпилептической готовностью.
Изменения в неврологическом статусе после операций наб-
людаются в основном у больных с последствиями ранений лобной
и теменной областей после вмешательства на этих зонах. Изме-
- 273 -
нения состояли в появлении или усилении очаговых нарушений
(афазий, парезов, гипестезий ), связанных с местом ранения и
операции. Эти изменения, однако, не являются глубокими и ис-
чезают через 3-4 недели после операции, уступая место доопе-
рационной неврологической картине. В единичных случаях наб-
людается стойкое улучшение в неврологической картине в виде
уменьшения степени гемипареза и гипестезии и прекращения или
уменьшение головных болей, связанных с ликворной гипертензи-
ей.
Результаты операций прослежены в клинике нейрохирургии
ВМедА от 5 до 17 лет. При этом выяснилось, что благоприятны-
ми оказались результаты у 86.5% больных: эпилептические при-
падки у них или прекратились вовсе, или стали редкими, эпи-
зодическими и протекают легче, чем до операции. у 13.5%