тельных расстройств их протяженности, нарастанию в дисталь-
ных отделах конечностей.
Мозжечковые расстройства определяют проведением пальце-
носовой, коленно-пяточной проб, состоянием тонуса мышц ко-
нечностей, нарушением координации движений, а также исследо-
ванием статики и походки (отклонение в сторону поражения или
назад, "пьяная" походка).
Менингиальный синдром характерен для травматических и
нетравматических субарахноидальных кровоизлияниях, воспали-
тельных осложнений: менингиты, менингоэнцефалиты, абсцессы
мозга. Для менингеального синдрома характерны такие симптомы
- 37 -
как: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига. Для про-
верки ригидности затылочных мышц следует пригнуть голову к
груди, пытаясь привести подбородок к грудине; при наличии
менингиальных проявлений - отмечается сопротивление той или
иной степени выраженности со стороны заднешейных и затылоч-
ных мышц. Для проверки симптома Кернига у лежащего на спине
больного сгибают ногу в тазобедренном и коленном суставах
под прямым углом, затем пытаются разогнуть ногу в суставах -
при положительном симптоме отмечается выраженное сопротивле-
ние.
Для оценки двигательных нарушений у больных с патологи-
ей спинного мозга большое значение имеет определение мышеч-
ного тонуса. Непосредственно после травмы спинного мозга он
значительно снижен, порой до глубокой гипотонии. Это факт
обусловлен развитием спинального шока, длительность и глуби-
на которого зависят от морфологического страдания спинного
мозга. Для поражения верхнешейного отдела спинного мозга ха-
рактерно развитие спастического (центрального) тетрапареза (
паралича), яркая картина которого развивается после купиро-
вания спинального шока. При этом восстанавливаются глубокие
рефлексы, появляются патологические и защитные рефлексы. В
парализованных конечностях отмечается стойкое повышение то-
нуса мускулатуры. Для поражения среднеи нижнешейного отделов
спинного мозга характерно развитие смешанного тетрапареза:
вялого (периферического) верхнего и спастического нижнего.
При повреждениях поясничных позвонков, вследствие ранения
конуса и корешков спинного мозга развивается вялый паралич.
- 38 -
Расстройства функции тазовых органов всегда имеют место при
острой спинальной патологии. Оценка функции мочеиспускания
при неврологическом осмотре порой требует проведения экс-
тренных мероприятий связанных со срочной эвакуацией мочи при
ее острой задержке. Острая задержка мочи характерна для по-
ражения шейного и грудного отделов спинного мозга в первые
сутки, после чего ( как правило после купирования спинально-
го шока) тазовые нарушения приобретают характер периодичес-
кого недержания мочи и кала. При поражении конуса и корешков
спинного мозга (поясничный отдел позвоночника) характерно
развитие истинного недержания мочи: моча по каплям выделяет-
ся из мочевого пузыря не накапливаясь в нем.
Чувствительные нарушения при спинальной патологии ха-
рактеризуются корешковыми, сегментарными, проводниковыми на-
рушениями. Для корешковых расстройств характерны корешковые
боли, соответствующие уровню повреждения: иррадиирующие по
ходу верхних конечностей при травмах шейного отдела, опоясы-
вающие - грудного отдела и иррадиирующие в крестец и ноги
при травмах поясничного отдела. При сегментарных нарушениях
возникают диссоциированные нарушения чувствительности: выпа-
дение болевой и температурной чувствительности при сохран-
ности на той же территории тактильной. Проводниковые наруше-
ния характеризуют степень поражения поперечника спинного
мозга и проявляются угнетением вплоть до полного выпадения
всех видов чувствительности ниже уровня повреждения. На ос-
нове чувствительных нарушений возможна топическая диагности-
ка уровня поражения спинного мозга.
При обследовании пострадавшего в бессознательном сос-
- 39 -
тоянии сбор анамнеза осуществляется у сопровождающих или по
сопроводительным документам. Общий и хирургический осмотр
осуществляется по приведенной выше схеме. Основное внимание
уделяется оценке состояния витальных функций, при их наруше-
нии. Реанимационные мероприятия, включающие санацию ротог-
лотки, трахеобронхиального дерева, интубацию трахеи, ИВЛ,
катетеризацию периферической или магистральной вены для про-
ведения медикаментозной коррекции витальных нарушений - на-
чинаются в приемном отделении.
Неврологический осмотр заключается, прежде всего, в
оценке уровня угнетения сознания ( сопор, глубокая. умерен-
ная или терминальная кома), далее проводится исследование
черепно-мозговых нервов, включающей оценку функции глазодви-
гательных нервов - наличие анизокории, зрачковых реакций;
фиксации взора (в сторону, по центру, дивергенция глазных
яблок по горизонтали). Состояние функции тройничного нерва и
лицевой мускулатуры проверяется исследованием роговичного
рефлекса, реакцией на нанесение болевых раздражений, оценкой
состояния мимических мышц. Каудальная группа нервов, харак-
теризующая функцию ствола головного мозга, проверяется нали-
чием или отсутствием глоточного рефлекса (глотание) и кашле-
вого рефлекса. Двигательная сфера оценивается по наличию или
отсутствию движений в конечностях при нанесении болевых
раздражений. Обязательным является определение сухожильных
рефлексов на конечностях - их выраженность, латерализация,
наличие патологических и защитных рефлексов. Оценка невроло-
гического статуса заканчивается выявлением менингиального
симптомокомплекса. Для экспресс-диагностики в ургентной си-
- 40 -
туации возможно применение следующей неврологической диаг-
ностики включающей две группы симптомов. Первая группа ха-
рактеризует тяжесть повреждения головного мозга: 1. наличие
речевого контакта; 2. двигательная реакция на боль; 3. зрач-
ковая реакция. Вторая группа симптомов позволяет диагности-
ровать сдавление головного мозга: 1. анизокория; 2. фиксация
головы и взора в сторону; 3. брадикардия; 4. локальные судо-
роги.
2.3. Методики рентгенологического исследования
черепа и позвоночника.
Основными методиками рентгенологического исследования че-
репа и позвоночника являются краниография и спондилография.
Техническая модификация этих методик - электрорентгенография
позволяет существенно ускорить процесс получения изображе-
ния, что при неотложной дигностике повреждений черепа и поз-
воночника имеет положительное значение.
К р а н и о г р а ф и я. Информативность краниографичес-
кого исследования при острой черепно-мозговой травме во мно-
гом зависит от того, насколько полно используются возможнос-
ти этой методики. Состояние пострадавшего вынуждает соблю-
дать определенные методические особенности исследования. Они
заключаются в том, что не меняя положения больного, путем
манипуляций с рентгеновской трубкой максимальную информацию
получают при минимальном количестве проекций краниограмм.
Больной на протяжении всего исследования лежит на спине, под
- 41 -
голову подкладывается ватно-марлевый круг высотой 3-4 см, с
внутренним диаметром около 10 см. Из двух возможных прямых
проекций (передней и задней) целесообразно выполнять вторую,
так как это удобнее для больного и, кроме того, значительная
часть боковой поверхности черепа оказывается при этом в кра-
еобразующей зоне (Рис. ). Для боковой проекции кассета уста-
навливается вертикально у боковой поверхности головы на сто-
роне предполагаемого повреждения, а затем с противоположной,
центральный луч направляется горизонтально на область турец-
кого седла.
В обязательном порядке выполняется рентгенограмма в зад-
ней полуаксиальной проекции. При этом рентгеновы лучи должны
быть направлены под углом 40-45 градусов в краниокаудальном
направлении, а кассета смещается каудально на 8-10 см (рис.
).
Для уточнения стороны перелома производятся двусторонние
боковые краниограммы при однозначном расстоянии от фокуса
трубки до пленки (не превышающем 45-50 см), так как при
большем расстоянии разница в изображении исчезает. При этом
на стороне перелома трещина выглядит более четкой и тонкой.
Снимки в касательной проекции при переломах свода могут
быть выполнены без изменения положения гооловы больного - за
счет изменения направления лучей и положения кассеты. Крани-
ограммы в тангенциальной проекции для определения степени
внедрения костных отломков при вдавленных переломах могут
быть получены за счет различных наклонов трубки и кассеты
(рис. ).
- 42 -
При передаточных движениях головы вследствие нарушения
дыхания следует выполнять съемку в момент дыхательной паузы.
Для этого высокое напряжение включается в конце фазы выдоха.
Для улучшения качества рентгенограмм необходимо также макси-
мально сократить время выдержки.
Учитывая значение временного фактора при тяжелой травме,
следует подчеркнуть, что ограниченное количество проекций
позволяет стандартизировать технику съемки. Однако необходи-
мо отметить, что производство не оправданных необходимостью
снимков недопустимо.
Изложенная методика краниографии не исчерпывает возмож-
ностей принципа, на котором она построена. Однако в таком
виде она, полностью учитывая тяжесть состояния больного,
значительно расширяет возможности рентгенодиагностики травмы
черепа и позволяет обратить внимание на решение тех вопро-
сов, которые имеют непосредственное значение для выбора не-