Смекни!
smekni.com

ЦНС (стр. 9 из 102)

на травматическое его повреждение, формирование внутричереп-

ной гематомы или контузионного очага с целью уточнения плана

и характера оперативного вмешательства; подозрение на объем-

ный процесс головного мозга или костей черепа для выявления

степени дислокации сосудов, характера кровоснабжения опухоли

и путей венозного оттока; подозрение на сосудистую мальфор-

мацию головного мозга.

Противопоказанием к проведению ангиографического исследо-

вания являются острые заболевания печени, почек, активных

туберкулез легких, острые инфекционные заболевания, повышен-

ная чувствительность к йодистым препаратам, склоность к ал-

лергическим реакциям. Ни одно из перечисленных выше противо-

показаний не может рассматриваться как абсолютное. Определе-

ние соотношения показаний и противопоказаний к церебральной

ангиографии в каждом конкретном случае должно решаться инди-

видуально с соблюдением общего принципа хирургии - риск ма-

нипуляции не должен превышать риск самого заболевания, как

основного, так и сопутствующего.

С целью определения индивидуальной чувствительности боль-

ного к йодсодержащим препаратам принято проводить в/венную

пробу на препарат, которым планируется проведение исследова-

ния. Для этого за сутки до манипуляции в/венно вводят 2,0 мл

контрастного вещества. Положительной пробой считаются появ-

ление кожных высыпаний, слезотечение, насморк, выраженные

изменения на ЭКГ, усилившиеся после пробы и указывающие на


- 50 -

нарушение проводящей системы сердца. В таких случаях необхо-

димо либо отказаться от исследования, либо проводить его на

фоне десенсибилизирующей терапии, а само исследование прово-

дить под общим обезболиванием с учетом необходимости адек-

ватной симптоматической терапии.

Мнения в отношении ценности пробы на йодсодержащие препа-

раты расходятся. Существует мнение, что этот тест имеет лишь

относительное значение. В литературе описаны случаи леталь-

ного исхода даже после введения малых доз препарата в ка-

честве пробного теста. Кроме того, вводимое с целью пробы

контрасное вещество может сенсибиллзировать организм и при

повторном его введении во время самой ангиографии может

иметь место гиперэргическая реакция.

Имеющиеся на сегодняшний день инструкции Минздрава и

Главного военно-медицинского Управления МО Росийской Федера-

ци предписывают в обязательном порядке производить пробы на

переносимость к рентгенконтрастным веществам.

2.4.4 Подготовка больного к исследованию

Подготовка пациента к исследованию включает в себя, преж-

де всего психологическую подготовку - разъяснение необходи-

мости проведения исследования, рассказ о предстоящих ощуще-

ниях с акцентом на быстропроходящем характере неприятных

ощущений во время исследования, кратковременности боли в мо-

мент первой инъекции анестетика и вполне терпимом ощущении

жара или жжения в момент введения контрастного вещества.

Накануне вечером проводят очистительную клизму. На ночь


- 51 -

назначают транквилизаторы (триоксазин, адаксин, пипольфен,

седуксен и т.д.). В день исследования больной воздерживается

от приема пищи и воды, ему тщательно выбривают волосы в мес-

те пункции сосуда - на шее или в правой подвздошно-паховой

области.

За 20-30 минут до исследования с целью премедикации вво-

дят в/мышечно раствор пипольфена - 2.0 мл 2.5% раствора;

промедола - 2.0 мл 1% раствора. При необходимости, выражен-

ном эмоциональном напряжении премедикацию дополняют транкви-

лизаторами.

Само исследование производят, как правило: под местной

анестезией с целью сохранения словесного контакта с пациен-

том для своевременного выявления признаков церебрального ва-

зоспазма и принятия соответсвующих мер профилактики и лече-

ния. Общее обезболивание применяется редко и только при яв-

ной необходимости в связи с выраженной эллергической реакци-

ей или при возбуждении и неадекватном поведении больного.

2.4.5 Оборудование ангиографического кабинета-операционной

Современные ангиографические кабинеты представляют собой

органический комплекс ренгеновского кабинета и операционной,

или как принято говорить - рентгеноперационный блок. Рентге-

ноперационная должна быть оборудована комплексом аппаратуры,

позволяющей и производить все манипуляции на сосудах как в

плане обследования, так и в плане выполнения лечебных мани-

пуляций - эндовазальных и прямых оперативных вмешательств. В

частности, операционный стол должен иметь подвижное дэко,


- 52 -

две ренгеновские трубки и, соответственно два сериографа,

работающие синхронно, в заданном режиме, электронно-оптичес-

кий преобразователь, автоматический инъектор, видеомагнито-

фон и телевизионные установки, аппаратуру для проявления се-

рийных ангиограмм. В помещении ренгеноперационной должна

быть выделена зона для стерильного столика и стерилизации

материала и инструментария. Обязательно оборудована анесте-

зиологической аппаратурой и набором необходимых для проведе-

ния общей анестезии и реанимации медикаментов.

Ангиографическое исследование должно проводится совмести-

мо бригадой специалистов в составе: врача хирурга-ангиолога,

его помощника тоже врача-хирурга-ангиолога, анестезиолога,

рентгенолога, хирургической сестры, рентгенлаборанта, сани-

тарки. Все врачи этой бригады должны владеть методами реани-

мации и быть знакомы с техникой проведения ангиоисследования

во всех тонкостях. Работа ангиографической бригады строится

на принципе специализации, в котором рентгенолог, хирурги,

анестезиолог кооперированы и координированы ради установле-

ния четкой ангиографической диагностики. Только в тесном

содружестве ряда специалистов, объединенных для достижения

одной цели, возможно создать надежную ангиографическую служ-

бу.

2.4.6 Инструментарий

Для проведения церебральной ангиографии необходимо специ-

альное оснащение и инструментарий. Причем, для проведения

каротидной ангиографии требуется минимум его - специальные


- 53 -

иглы для пункции магистрального сосуда или иглы Сельдингера,

трубка-переходник, три шприца емкостью 2.0, 5.0 и 10 мл, иг-

лы инъекционные, раствор анестетика (новокаин или тримека-

ин), физиологический раствор хлористого натрия 200.0 мл с 10

000 ЕД гепарина, рентгенконтрастное вещество в ампулах по

20.0 мл (верографии, урографии, уротраст и др.)

Селективная ангиография требует дополнительный инструмен-

тарий и оборудование. Кроме перечисленного необходимо иметь

иглы Сельдингера (троакары) N160 и N205 с наружным диаметром

1.6 и 2.05 мм соответственно или иглы Рейли, аналогичные иг-

ле Сельдингера N160.

Для проведения катетера в просвет сосуда и облегчения ма-

нипуляций катетером используются проводники Сельдингера -

так называемые "рояльные струны", состоящие из стального

сердечника и плотной стальной обмотки, причем сердечник не

доходит до вершины проводника на 3-5 см, что обеспечивает

его подвижность и эластичность. Наиболее распространненные

проводники Сельдингера имеют диаметр 0.9 и 1.4 мм (для игл

N160 и N205, соответсвенно). Выпускаются проводники длиной

80, 100, 130 и 150 см.

Применяются катетеры Odman - рентгенконтрастные трубки,

которые при температуре 75-80 С приобретают необходимую фор-

му - моделируются, а при более низкой температуре сохраняют

приданную форму неизменной. Катетеры маркированы по цвету,

соответственно размеру наружного и внутреннего диаметра.


- 54 -

Тип катетера Наружный Внутренней Толщина

(цвет) диаметр диаметр стенки

Черный 2.85 1.85 0.5

Желтый 2.85 1.45 0.7

Зеленый 2.35 1.15 0.6

Красный 2.05 1.05 0.5

Катетеры выпускаются фирмами Stills и Kifa, свернутыми в

рулоны по 5 или 10 метров, причем калибр зеленого и красного

катетеров почти равны, так же как желтого и черного, но за

счет толщины стенки они отличаются регидностью.

Стерилизация игл, проводников и катетеров осуществляется

химическим способом: по методу В.А.Савельева с соавт.

(1975), путем погружения в раствор, содержащий:

- спирт винный 96% - 750.0

- формалин 35% - 25.0

- бикарбонат натрия - 1.0

- нитрат натрия - 5.0

- генциавиолет спиртовый - 0.05-1.0

- дистилированная вода - 225.0

Срок стерилизации при погружении инструментария - 24 ча-

са. Возможна стерилизация путем погружения в раствор диацида

1:1000 на 45 минут, или в раствор детергицида на 20-25 ми-

нут.

В последнее время, как правило, стерилизация катетеров


- 55 -

осуществляется в парафармалиновой камере в течение 1 суток,

либо в экстренном порядке путем погружения в раствор перво-

мур, широко применяемого для обработки рук хирурга перед

операцией. В любом случае химической стерилизации непосредс-

твенно перед использованием инструментарий необходимо тща-

тельно промывать стерильным физиологическим раствором хло-

ристого натрия.

Несомненно, наиболее совершенные способы стерилизации яв-

ляется лучевая стерилизация одноразового инструментария.

Для проведения суперселективной ангиографии применяются

тонкие баллон-катетеры, имеющие двойной просвет микрокатете-

ра, что обеспечивает проведение его в сосуды второго и

третьего порядка, обеспечивает значительное, в 5-10 раз

уменьшение дозы вводимого контрасного вещества, заполнение

контрастом только зоны патологических изменений, что особен-

но ценно в ангионерохирургии и при некоторых онкологических

поражениях.

2.4.7 Методика проведения церебральной ангиографии

2.4.7.1 Методика кародидной ангиографии

Положение пациента на операционном столе лежа на спине с