как правило, расширены по сравнению с отходящими на этом
уровне нормальными мозговыми артериями. В некоторых случаях
диаметр питающих аневризму артерий достигал 5-7 мм. Однако в
кровоснабжении аневризмы, наряду с широкими артериями, могут
принимать участие и сосуды, диаметр которых соответствует
или меньше диаметра неизмененных мозговых сосудов. Реже от-
мечается питание аневризмы из сосудов небольшого диаметра.
Широкие афферентные артерии нередко удлинены, извиты, иногда
образуют петли. Их диаметр бывает неравномерным и может уве-
личиваться по направлению к аневризме. Количество афферент-
ных артерий зависит от размеров и локализации АВМ. Следует
отметить, что не все эти артерии выявляются при серийной ан-
гиографии. При выполнении ангиографического контроля во вре-
мя эмболизации АВМ отмечалось, что по мере выключения из
кровоснабжения одних артерий начинали контрастироваться ра-
нее невидимые афферентные сосуды.
- 468 -
Вены, дренирующие АВМ, расширены, образуют петли, а
иногда выраженные лакуны или мешкообразные расширения. Число
дренирующих вен варьирует от 1 до 12. Иногда на ангиограмме
трудно бывает определить точное их количество, так как они
наслаиваются на АВМ.
Микромальформации представляют собой небольшой клубок
мелких сосудов, кровоснабжение которых осуществляется из од-
ной-двух незначительно расширенных ветвей мозговых артерий.
В дренировании этих аневризм часто принимает участие лишь
одна вена. Размеры микромальформаций могут быть настолько
незначительными, что их обнаружение на ангиограмме затрудне-
но.
Для АВМ с прямым шунтированием характерно отсутствие
клубка патологических сосудов. В этих артерио-венозных со-
устьях контрастное вещество из афферентной артерии переходит
обычно в значительно и неравномерно расширенную дренирующую
вену. В редких случаях между артерией и веной может быть вы-
явлен промежуточный извитой патологичекий сосуд.
При распространенных АВМ, поражающих иногда большую
часть полушария головного мозга, отмечается полиморфизм в ее
ангиографической картине. На фоне диффузной тени видны не-
равномерные, иногда значительные, скопления контрастного ве-
щества в расширенных сосудах самой аневризмы, в ее лакунах,
а также в дренирующих венах. На ангиограммах трудно разгра-
ничить изображение клубка патологических сосудов, кровоснаб-
жающей и дренирующей систем. Только серийная ангиография с
большой частотой кадров и томоангиография позволяют изучить
структуру этих АВМ.
- 469 -
Патологические сосуды аневризматического клубка имеют
самый разнообразный диаметр. Они образуют причудливую сеть с
неравномерным скоплением лакунарно расширенных сосудов. Как
и в типичных АВМ, афферентные артерии могут делиться на бо-
лее мелкие или переходить в широкие патологические сосуды
самой аневризмы. Кровоснабжение распространенных АВМ осу-
ществляется из большого количества артерий разного диаметра.
Измененными оказываются не только те артерии, которые непос-
редственно принимают участие в кровоснабжении аневризмы, но
и основные стволы мозговых сосудов. В питании этих аневризм,
как правило, участвуют разные сосудистые системы.
Дренирование распространенных АВМ происходит в много-
численные поверхностные и глубокие вены мозга, которые имеют
разный диаметр и протяженность. Некоторые из них значительно
расширены и извиты.
Kровоснабжение АВМ в большинстве наблюдений осуществля-
ется из артерий и их ветвей, которые существуют и в норме.
Наиболее часто отмечается кровоснабжение АВМ из системы
внутренней сонной артерии; значительно реже - из вертеброба-
зилярной системы. В некоторых случаях питание аневризмы про-
исходит из внутренней и наружной сонных артерий, а также из
базилярной системы. В системе внутренней сонной артерии аф-
ферентными сосудами АВМ чаще бывают ветви средней мозговой
артерии, реже - передней.
Участие в кровоснабжении АВМ различных артерий каротид-
ных и вертебро-базилярной систем, по данным ангиографии,
следующее:
- внутренняя сонная артерия (кавернозная, супраклиноидная
- 470 -
части, бифуркация): самостоятельно, в сочетании со средней
мозговой и наружной сонной артериями.
- передняя ворсинчатая.
- передняя мозговая артерия: самостоятельно, в сочетании
со средней мозговой, со средней мозговой и наружной сонной,
со средней и задней мозговыми артериями.
- средняя мозговая артерия: самостоятельно, в сочетании с
внутренней и наружной сонными, с внутренней сонной, с перед-
ней и задней, задней мозговой и наружной сонной артериями.
- наружная сонная артерия в сочетании с передней и сред-
ней мозговыми, с передней, средней и задней, внутренней сон-
ной и средней мозговой артериями.
- задняя мозговая артерия: самостоятельно, в сочетании со
средней мозговой, передней и средней, средней и наружной
сонной, передней, средней и наружной сонной артериями.
- мозжечковая артерия.
Следует отметить, что в случае питания АВМ из двух и
более артерий зоны их кровоснабжения были ограниченными. В
некоторых наблюдениях, когда АВМ получает питание из перед-
ней и средней мозговых артерий, первая из них снабжается
кровью только с противоположной стороны.
При больших ограниченных и распространенных АВМ отмеча-
ется расширение не только артерий, непосредственно принимаю-
щих участие в питании аневризмы, но и всей сосудистой систе-
мы. Диаметр внутренней сонной артерии иногда увеличивается
до 10- 18 мм. Следует отметить, что расширение внутренней
сонной артерии может быть неравномерным. В одном из наблюде-
ний диаметр супраклиноидной части внутренней сонной артерии
- 471 -
был меньше, чем диаметр афферентных сосудов АВМ. Нередко при
больших АВМ отмечалось петлеобразование внутренней сонной
артерии на шее.
Дренирование АВМ происходит не только по мозговым венам,
существующим в норме, но и по дополнительным. Чаще эти вены
отмечаются при поверхностном типе дренирования АВМ. Харак-
терным является необычность их расположения и участие в дре-
нировании только самой мальформации. На серийной ангиограмме
эти вены заполняются в артериальной фазе, а в венозной - они
уже не прослеживаются.
Чаще дренирование АВМ осуществляется в поверхностные
вены, а затем в один из венозных синусов (верхний сагитталь-
ный - поперечный и сигмовидный, кавернозный и верхний каме-
нистый).
Дренирование АВМ только в глубокие вены (в базальную
или внутреннюю), а затем в большую вену мозга и прямой синус
наблюдается значительно реже. При этом галенова вена может
быть значительно расширена. Нередко при больших АВМ выявля-
ется смешанный тип дренирования по поверхностным и глубоким
венам. В некоторых случаях отмечается расширение не только
дренирующих вен, но и венозных синусов. Некоторые АВМ сред-
ней линии и парасагиттальной локализации дренируются венами
обоих полушарий головного мозга. Нарастающее нарушение ве-
нозного оттока постепенно приводит к вовлечению в дренажную
систему и экстракраниальных венозных путей.
Нарушения мозгового кровообращения при АВМ обусловлены
отсутствием в ней капиллярной сети, оказывающей основное
сопротивление кровотоку, и наличием прямого артерио-венозно-
- 472 -
го шунтирования, нередко через очень широкие или многочис-
ленные патологические сосуды мальформации. Поэтому основной
поток крови при АВМ устремляется по пути наименьшего сопро-
тивления через широкие сосуды в венозную систему мозга, и
чем больше размеры АВМ, тем выраженнее присасывающее ее воз-
действие на мозговой кровоток, и, следовательно, тем больше
крови расходуется не на кровоснабжение мозга, а на заполне-
ние мальформации, сосуды которой, как известно, не принимают
участия в питании мозгового вещества. Это дало основание
Krayenbuhl (1967) назвать их "паразитами" мозга.
Таким образом, образуются две относительно обособленные
силы кровотока: через АВМ и нормальные мозговые сосуды. Эти
две системы находятся в динамическом равновесии. Без хирур-
гического лечения это равновесие постепенно смещается в сто-
рону мальформации , и все больше и больше крови начинает
циркулировать рез ее сосуды. Одновременно нарастают ишеми-
ческие явления в мозгу.
Время кровообращения в небольших и средних по размеру
АВМ по сравнению с нормальными мозговыми сосудами ускорено а
1-З с. Контрастирование этих АВМ обычно начинается через
1-1.5 с после начала введения контрастного вещества и закан-
чивается через 4-Б с, что соответствует концу капиллярной
фазы при нормальном кровотоке. Время кровообращения в анев-
ризме составляет З-3.5 с. В некоторых случаях оно еще более
ускорено. Иногда уже в начале артериальной фазы, через 1 с
после начала едения контрастного вещества, отмечалось конт-
растирование дренирующих вен. Время кровообращения в анев-
ризме в значительной степени может увеличиться при небольшом
- 473 -
диаметре ее сосудов.
Ускорение кровотока по мере увеличения размеров АВМ идет
не прямо пропорционально: при больших АВМ, размеры которых
свыше 100 см 53 0, время кровотока не только ие уменьшается, а,
наоборот, начинает увеличиваться. В. И. Лерман (1964) объяс-
няет это обстоятельство так называемым относительным артери-
альным стенозом, возникающим при резком расширении и изви-
тости эфферентных сосудов, кровоток по которым в силу гидро-
динамических законов замедляется.
Линейная скорость кровотока в сосудах мальформаций и