При диэнцефальном синдроме с наклонностью к гиперергичес-
ким реакциям (высокое артериальное давление, тахикардия, та-
хипноэ, упорная гипертермия) необходима нейровегетативная бло-
када, глубина и продолжительность которой зависят от выражен-
ности дизнцефально-катаболических проявлений, возникающих на
2-3-и сутки после тяжелого ушиба головного мозга и продолжаю-
щихся в течение 4-6 суток (Ромоданов А.П., Михайловский В.С.,
1978). Для нейровегетативной болкады предпочтительнее предпоч-
тительнее дроперидол (5-10 мг), седуксен (10 мг), димедрол (40
мг) и пирроксан (10-20 мг), которые вводятся одновременно
внутримышечно или (реже) внутривенно. Введение указанной лити-
ческой смеси целесообразно чередовать с применением тиопен-
тал-натрия (300 мг 10% раствора внутримышечно до 3 раз в сут-
ки). Не препятствуя распространению возбуждения по аксонам
нейронов, они уменьшают возбудимость коры головного мозга,
снижают потребность мозга в кислороде и одновременно увеличи-
вают выведение СО 42 0. Как и другие барбитураты, эти препараты
уменьшают уровень лактата и восстанавливают метаболизм буфер-
ных оснований в мозге.
При недостаточности медикаментозной нейровегетативной
блокады и устайчивости гипертермии прибегают к физическому ох-
- 153 -
лаждению (высушивание мокрых тканей на больном с помощью вен-
тилятора, обкладывание пузырями со льдом)до снижения темпера-
туры тела до нормального или субнормального уровня
(36.5-36 50 0С). Перед началом физического охлаждения больному це-
лесообразно внутривенно ввести 20 мл 20% раствора оксибутирата
натрия, 5 мг дроперидола и 50-100 мг 5% раствора никотинамида.
Показано также использование ингибиторов простогландинов (аце-
тилсалициловая кислота, реже - индометацин), способствующих
улучшению микроцикуляции в мозге и нормализации терморегуля-
ции. При гипертермии инфекционного генеза следует применять
антибиотики широкого спектра действия, путь введения которых
(внутримышечно, внутривенно, эндолюмбально, интракаротидно)
зависит от вида и степени выраженности воспалительного ослож-
нения.
Показания к хирургическому лечению при тяжелом ушибе го-
ловного мозга возникают при внутричерепных гематомах, очагах
размозжения мозга, пневмоцефалии, вдавленных переломах черепа,
отеке и дислокации головного мозга, вызванных ростом неудален-
ного контузионного очага.
Эффективным методом лечения и профилактики гипоксических
состояний при ушибе мозга тяжелой степени с очагами размозже-
ния больших полушарий является гипербарическая оксигенация.
Наиболее эффективна она у больных с поражением диэнцефального
и мезэнцефального отделов ствола мозга вторичного генеза. Оп-
тимальным режимом является давление 1.5-1.8 атм в течение
25-60 мин ( при мезэнцефальных поражениях 1.1-1.5 атм в тече-
ние 25-40 мин). Противопоказаниями к гипербарической оксигена-
ции при ушибе головного мозга тяжелой степени являются: неуда-
- 154 -
ленная внутричерепная гематома, неустраненные нарушения прохо-
димости верхних дыхательных путей, двусторонняя пневмония, вы-
раженный эпилептический синдром, первичное страдание ствола
мозга на бульбарном уровне и другие индивидуальные противопо-
казания, устанавливаемые специалистом (Касумов Р.Д. и
др.,1982).
Период стационарного лечения зависит от интенсивности
восстановительных процессов, активности мероприятий по реаби-
литации и составляет в среднем 1.5-2 мес. По окончании стацио-
нарного лечения все военнослужащие представляются на воен-
но-врачебную комиссию по соответствующим статьям в зависимости
от степени неврологического дефицита и выраженности посттрав-
матических явлений.
3.8.Принципы хирургических вмешательств при
интракраниальных гематомах.
Хирургическому лечению подлежат все формы сдавления го-
ловного мозга. Подготовка операционного поля включает бритье
головы, очищение кожи от грязи и крови с помощью перекиси
водорода, 0,5% раствора нашатырного спирта,обезжиривание ко-
жи проводится медицинским бензином,после чего кожа обрабаты-
вается 70 50 0 спиртом и 2-3% настойкой йода на этиловом спирте.
Обезболивание общее, с управляемым дыханием, особенно
при нарушении витальных функций и психомоторном возбуждении.
Выполняется гидропрепаровка мягких тканей и местная анесте-
зия 0,25-0,5% раствором новокаина. Разрез мягких тканей -
- 155 -
линейный по Кушингу (Рис.), либо в проекции бифронтального
или биаурикулярного, в зависимости от локализации гематомы.
Преимущества линейных разрезов мягких тканей перед подково-
образными:
- не повреждаются магистральные артерии мягких тканей
голоы тем самым уменьшается кровопотеря;
- возможно быстрое расширение доступа в любом направле-
нии, в зависимости от интраоперационной ситуации;
- максимально уменьшается раневая поверхнсть
- ускоряется время операции .
При тяжелом состоянии пострадавшего операция обычно
производится методом кускования из наложенного фрезевого от-
верстия. Для этого используются конусное сверло- фреза Гре-
бенюка-Танича и костные кусачки Егорова - Фрейдина.
Размер трепанационного отверстия должен достигать 5 - 6
см в диаметре, при выполнении подвисочной декомпрессии обя-
зательна резекция чешуи височной кости.
Эпидуральные гематомы удаляются отсосом и окончатым
пинцетом, после чего осуществляется тщательный гемостаз, би-
полярной коагуляцией, гемостатической губкой, клипсами. При
выраженном западении твердой мозговой оболочки после удале-
ния эпидуральной гематомы, в целях профилактики послеопера-
ционных гематом целесообразно подшить твердую мозговую обо-
лочку редкими швами за надкостницу, предварительно проложив
полоски гемостатической губки под края костного дефекта.
Интраоперационными признаками субдуральных гематом яв-
ляются: синюшность твердой мозговой оболочки, отсутствие пе-
редаточной пульсации мозга и напряжение твердой мозговой
- 156 -
оболочки. Твердая мозговая оболочка рассекается либо Н-об-
разно, либо подковообразно, основанием к сагитальному сину-
су. После удаления гематомы устраняется источник кровотече-
ния, коагулируются поврежденные корковые вены. Твердая моз-
говая оболочка ушивается непрерывным обвивным швом при от-
сутствии очагов размозжения и выраженного отека мозга с про-
лабированием его в посттрепанационный дефект. В тех случаях,
когда имеется сопутствующий ушиб головного мозга с множест-
венными контузионными очагами, выраженный отек с пролабиро-
ванием мозга в посттрепанационный дефект, выполняется плас-
тика твердой мозговой оболочки одним из известных способов:
надкостницей, широкой фасцией бедра,консервированной, либо
искусственной твердой мозговой оболочкой. Трансплантат под-
шивается по периметру рассеченной твердой мозговой оболочки
атравматической иглой с нитью 3/0 или 4/0 в виде "паруса",
тем самым обеспечивается декомпрессия для мозга и его отгра-
ничение от кожи, что в последующем препятствует образованию
грубого оболочечно-мозгового рубца. Субдуральное пространс-
тво дренируется тонкой перфорированной силиконовой трубкой
для пассивного дренирования в послеоперационном периоде.При
наличии сопутствующих субдуральной гематоме очагов размозже-
ния головного мозга осуществляется промывное дренирование в
раннем послеоперационном периоде через 2 перфорированные
трубки одинакового диаметра.
При подозрении на внутримозговую гематому в зоне пред-
полагаемой ее локализации выполняется пункция мозга специ-
альной иглой с мандреном на глубину 4-5см, при получении
крови по игле производится энцефалотомия вдоль извилины, на
- 157 -
протяжении 3-4см, рана мозга разводится шпателями, удаляются
сгустки крови и мозговой детрит. После удаления гематомы
осуществляется тщательный гемостаз турундами с перекисью во-
дорода, коагуляцией. Ложе удаленной гематомы дренируется
двумя перфорированными мягкими трубками, через которые осу-
ществляется промывное дренирование в послеоперационном пери-
оде до санации полости. На рану послойно накладывают швы ,
под кожноапоневротическим лоскутом на 24 часа оставляют ре-
зиновый выпускник или дренажную трубку для активной аспира-
ции.
В тех случаях, когда состояние пострадавшего компенси-
ровано, предпочтительна трепанация методом выпиливания кост-
ного лоскута. Она выполняется также из линейного разреза
мягких тканей. Фрезевые отверстия ( 4 - 5 ) накладываются на
расстоянии позволяющем выпилить костный лоскут с надкостни-
цей на височной мышце, в сторону которой и отводится костный
лоскут. После санации раны мозга , удаления гематомы или
контузионного очага при отсутствии отека мозга , при хорошей
его пульсации и сохраненных сосудах коры мозга костный лос-
кут укладывается на место и фиксируется либо надкостничными
швами , либо 3 - 4 костными швами с обязательным дренирова-
нием эпидурального и подапоневротического пространства
При доступе методом выпиливания костного лоскута и при
невозможности послойного закрытия трепанационного дефекта,
что обусловлено отеком мозга к концу операции , вялой его
пульсацией , костный лоскут удаляется, и консервируется од-
ним из известных способов: костный лоскут подшивается либо
под широкую фасцию бедра по передне - наружной его поверх-
- 158 -
ности на границе средней и верхней трети , либо в подкожную
клетчатку передней брюшной стенки. При невозможности подоб-
ной "консервации " костного лоскута, его сохраняют в 0,5%