Глава 5. Патологическое детское развитие
233
торое принадлежит к анальной сфере; здесь есть также тесная связь с трансвестизмом, при котором используемые части одежды и белья другого пола служат фетишем. Во время анального садизма необходим переходный объект, т.к. полная эмоциональная амбивалентность ребенка может быть на нем вымещена. Во время фаллической фазы (Вульф, 1946) фетиш, наконец, перенимает роль пениса (собственного, отца или воображаемого пениса матери). Насколько этот инфантильный псевдо-фетишизм является предвестником последующего извращения, сказать трудно. Анализ взрослых фетишистов не оставляет сомнений в том, что их фетиш происходит из раннего детства и перенимается из этого далекого периода без каких-либо изменения во взрослую жизнь. Нога или палец, определенная часть одежды, перчатка, определенный, исходящий от матери шорох сопровождают индивида на всем его жизненном пути как непременное предварительное условие для возникновения и отведения сексуального возбуждения. Наблюдение и анализ детей показывают, однако, с такой же уверенностью, что инфантильный фетиш встречается несравненно чаще, чем взрослое извращение, что может лишь означать, что фетишизированное поведение детей связано с определенной генетической ступенью и в большинстве случаев исчезает, когда ступень преодолена ребенком, т.е. он "вырос" из нее. В качестве опорного пункта для различения между проходящими и длительными формами здесь также служит связанное только с фетишем сексуальное возбуждение, которое отсутствует там, где "переходный объект" служит Я и защитной деятельности. Фетиш, стоящий в центре инфантильной сексуальной жизни, имеет шанс сохраниться на всю последующую жизнь. Детские случаи этого рода нередко описываются в психоаналитической литературе (см. Мелитта Сперлинг, 1963; А-Фрейд и С.Дав, 1951, описавшие 4,6-летнего мальчика, потерявшего родителей и попавшего в жизнь группы, который получал удовлетворение от навязчивого сосания, навязчивой мастурбации, аутоэротики и фетишизма. "Он выработал привычку сосать мочалки других детей, которые висят на крючках в ванной комнате и концентрировал всю свою страсть на этом занятии. ... Мочалки были его фетишем. Во время сосания он имел обыкновение ритмично поглаживать мочалкой свой нос, или он брал к руки все шесть мочалок одновременно, или сжимал их между коленями. На прогулках он едва мог
234
А Фрейд
дождаться возвращения домой, тут же устремлялся в ванную комнату с восторженным криком: "Мочалки, мочалки!" Его фаллическое возбуждение и фаллическая мастурбация были очевидны. Фетиш сам по себе не был однако фаллическим символом. Те же самые мочалки теряли всю свою притягательную силу, если они были свеже вымыты, т.е. не имели запаха. Можно лишь сделать вывод, что воз буждающее обстоятельство связано с запахом и, вероятно, с воспоминаниями о ранних оральных удовлетворениях при грудном вскармливании"). Прогностическое значение инфантильных извращений
Исследования, о которых говорилось выше, призывают аналитика быть осторожным в своих прогнозах. Частный инстинкт, который в одном из описанных отношений (временном или по силе) отклоняется от нормы, с одной стороны, может позднее попасть еще под господство ге-нитальной зоны, а с другой стороны, может также сохранить свое центральное положение и тем самым стать ядром последующего извращения. Его окончательная судьба не решается до пубертатности и в конце концов зависит от следующих условий: 1. от соотношения сил между прегенитальными частными инстинктами и появляющимися в пубертатности гениталь-ными сдвигами; 2. от количества либидо, которое во время развития застревает на прегенитальных точках фиксации и ослабляет посредством своей притягательной силы генитальность; 3. от соотношения сил между прогрессивными и регрессивными стремлениями, т.е. является ли желание стать большим сильнее, чем удержание на инфантильных источниках удовольствия; 4. от успеха или неуспеха первьк генитальных объектных отношений пубертатных индивидов. Ненадежность наших прогнозов увеличивается тем сильнее, чем больше количество воздействий, которые нужно принимать во внимание, и чем больше количество воздействий, которые нужно принимать во внимание, тем больше значение этих воздействий зависит не от их вида, а от масштаба заполнения). (Относительная инстинктивная сила и пр.)
Глава 6 Пути и возможности терапии Психоаналитическая детская амбулатория (как, например, госпиталь детской клинической терапии) дает воз "ложность увидеть психопатологию детства во всем ее объеме. Наблюдаемые в клинике случаи, с одной стороны начинаются с самых обыкновенных нарушений развития и воспитания, с плохой ) спеваемости в школе и с задержек в темпе созревания; они включают в себя травма-тизированных и совращенных индивидов, подлинно инфантильные неврозы и отсюда переходят к другим крайностям: к пограничным случаям запущенности и психозов, к детскому аутизму и т.д. В аналитическом обследовании направление работы раздваивается' на терапию и исследование. Одинаковые технические мероприятия служат обоим целям, которые в зависимости от обстоятельств идут рука об руку друг с другом, в одном русле, или попеременно вытесняются на задний план. В некоторых случаях детский аналитик чувствует, что отнимающее много времени аналитическое лечение можно было бы предотвратить, если бы своевременно были проведены воспитательная помощь и консультация родителей, т.е. если бы более оптимальные внешние обстоятельства создали более хорошие внутренние генетические возможности. В других случаях аналитик чувствует себя уверенным в диагнозе и не сомневается, что анализ ребенка является самым подходящим средством для его излечения. Еще в других случаях преобладают неизвестные и загадочные факторы. Аналитик должен тогда довольствоваться мнением, что его метод лучше, чем какой-либо другой, под ходит для прояснения неопределенности. Только когда получено представление о генетических, динамических и либидо-экономических отношениях таких форм болезни, можно попробовать организовать их в систему инфантильной психопатологии и, на основе диагноза и прогноза, проводить наиболее подходящий метод лечения.
236
А. Фрейд
Где детский анализ не приводит к ожидаемой цели, мы склонны приписывать неудачу неблагоприятным внешним условиям: как, например, недостаточное терапевтическое мастерство со стороны аналитика; недостаточное сотрудничество со стороны родителей; короткая продолжительность лечения; угнетенность телесной болезнью; удары судьбы и травматические события в семье; чередование терапевтов; и т.д. Где анализ удается, мы рассматриваем результат как само собой разумеющийся и не спрашиваем, как получается, что один и тот же метод, создавая строго неизменные условия, может быть применим к такому большому количеству самых различных форм болезни.
Классический психоанализ взрослых. Область пр1шенения и определение
Исходной областью применения психоанализа были взрослые неврозы, а соответствующей областью применения детского анализа — инфантильные неврозы. (Иначе у Мелании Клейн и ее учеников, которые с самого начала детского анализа обращались также к тяжелым нарушениям Я и психозам.) С возрастанием познаний о взрослых увеличивалось также поле деятельности аналитика (см. симпозиум 1954 г. "Расширение сферы психоанализа"), которое стало включать в себя, с небольшими техническими изменениями, одержимость страстью и различные формы преступлений. Аналогичное развитие можно проследить с этого времени в области детского анализа. Поскольку рассмотрению подвергается взрослый анализ, в психоаналитической литературе последних тридцати лет отмечается растущее число работ по теории и практике психоаналитического метода и по изучению приведенного в движение анализом процесса исцеления. (Вместо того, чтобы приводить отдельных авторов и их мнения, далее приводится список симпозиумов, которые сконцентрированы вокруг этой темы. 1936 г. — XIV Международный психоаналитический конгресс в Мариенбаде. "Симпозиум по теории терапевтических результатов" (Гловер, Фенихель, Страчи, Бер-гель, Нунберг, Э.Бибринг), Межд. психоан. жур. XXIII, 1. 1952 г. — Американская психоаналитическая ассоциация, зимнее заседание, Нью-Йорк. "Традиционная психоаналитическая техника и ее разновидности" (Орр, Греенак-ре, Александер, Вейгерт), Ж. амер. психоан. асе. 2.
Глава 6. Пути и возможности терапии
237
1953 г. — Американская психоаналитическая ассоциация, годичное заседание, Лос Анжелос. "Психоанализ и динамика психотерапии" (Э.Бибринг, Гилль, Александер, Формм-Рейхман, Рангель), Ж. ам. психоан. асе. 2. 1954 г. — Симпозиум в Арден Хаус, Нью-Йорк. "Расширение сферы применения психоанализа" (Стоун, Джекоб-сен, А.Фрейд), Ж. амер. психоанал. асе. 2. 1957 г. — Симпозиум, Международный психоаналитический конгресс в Париже. "Разновидности классической психоаналитической техники" (Гриинсон, Ловенштейн, Буве, Эйслер, Рейх, Нахт), Межд. психоанал. ж. 39.) Из докладов по этим дискуссиям можно выделить следующие определения цели аналитической работы: — цель анализа — изменить взаимоотношения между ОНО, Я и СВЕРХ-Я (Э.Бибринг, 1937 г.) — аналитическая терапия исходит из того, чтобы отменить или изменить защитные процессы и "действовать в качестве воспитания Я к терпимости по отношению к постоянно неизменным проявлениям" (Фенихель, Симпозиум, 1937) • — анализ понижает непримиримость СВЕРХ-Я (Страчи,* Симпозиум, 1937) — целью анализа является осуществление интрапсихических изменений в личности пациента (Жилль см. Панель, 1954) — аналитик имеет цель углубить сознание пациента, так, чтобы он смог сам находить собственные решения для своих невротических конфликтов, проводить непрерывные изменения в Я, ОНО, СВЕРХ-Я и тем самым поддерживать превосходство Я над другими инстанциями (Гри-инзон, Симпозиум, 1958). Эти и многие другие неназванные здесь авторы — все сходятся в том, что терапевтическое влияние анализа состоит прежде всего в том, чтобы изменить соотношение сил между ОНО, Я и СВЕРХ-Я, чтобы повышать взаимную терпимость к их соответствующим намерениям и таким образом создавать лучшее психическое равновесие. Такое определение цели аналитической работы основано на предположении, что нарушения рассматриваемых в анализе пациентов прежде всего обусловлены психическими конфликтами, и что все другие возможные патогенные воздействия по своему значению отстоят далеко позади патогенного воздействия конфликта. (Например, нарушения объектного отношения, Р.Вальдер, см. у Зет-зел, 1953) Для этих авторов оценка различных технических процедур зависит от того, насколько каждое отдель-