Глава 6. Пути и возможности терапии
251
кают на себя все имеющееся внимание Я и задерживают его дальнейшее развитие. Здесь вмешивается аналитическая обработка, аналитик подчиняет своим усилиям беспомощное Я ребенка, облегчает напряжение и таким образом освобождает силы для дальнейшего развития, которые до этого истощались в попытках преодоления страха. Во время обработки ребенок продвигается далее среди форм страха, которые естественным образом протекают как следствие спонтанного развития Я, а именно от архаических страхов (страх уничтожения и пр.) к страху расставания, страху потери любви, страху кастрации, чувству вины и пр. Для аналитика важно помнить, что этих успехов добивается не его аналитическая деятельность, а приписанная ему ребенком роль при успокоении страха. Вопреки нашим ожиданиям улучшения в детском анализе можно достичь даже в случаях органического поражения (5 диагностическая категория). Где вред лежит прежде всего в обеднении инстинктивной жизни, и Я относительно нормально развито, аналитическая обработка действует благотворно посредством стимуляции жизни фантазии и способствования всем возможным лишь инстинктивным производным; в противоположном случае, при повреждениях Я при относительно нормальной инстинктивной жизни личность ребенка извлекает пользу из поддержки Я, которую ребенок находит в аналитике. В этих случаях также не сам анализ, а содержащиеся в нем вторичные элементы оказывают благоприятное терапевтическое влияние. В анализе нарушенных подростков мы находим полное соответствие между смешанными формами в их психопатологии и постоянной сменой в их поведении по отношению к аналитической терапии. По описанию К.Р-Айслер (1958), подросток объединяет в себе признаки неврозов и психозов, преступности и одержимости страстью и т.п. На этом основании он ждет от аналитика такой же беспрерывной смены в технике, которая приспособлена к этим различным формам болезни. Выводы, которые Айслер делает о технике терапевта, дают возможность, следуя ходу наших мыслей, обратиться также к поведению анализируемого: подросток выбирает в нетерпеливой последовательности соответствующей чередованию его внутренних состояний, те технические средства анализа, которые он может использовать для своего внутреннего облечения. Пока он является невротиком, он обращает внимание на подлинные аналитические толкования; для его одержимости стра-
252
А Фрейд
стью ему необходим аналитик; пока он наводнен своими инстанктнь1ми побуждениями, он нуждается в аналитике как помощнике Я; пока его Я и ОНО выполняют общее дело, он воспринимает анализ как угрозу и стремится к его прекращению и т.д.
Заключение
Пути и средства терапии в детстве так же многочисленны, как и возникающие на пути развития нарушения, и так же различаются друг от друга, как и различные части детской личности Где речь заходит о парализующих задержках и укоренившейся невротической симптоматологии, помогает только детский анализ, который изменяет соотношение сил между психическими инстанциями В случае других нарушений, при которых связь с внешним миром в значительной мере сохранна, могут оказать свое влияние дом, школа и более поверхностные психотерапии Хорошим примером такого воздействия извне является первый год жизни, в течение которого установка и действия ухаживающей матери имеют решающее значение для нормального или аномального, быстрого или замедленного развития маленького ребенка. В последующие годы родители также могут сделать много для того, чтобы вновь вы-ровнить несогласованность в темпе развития между различными генетическими линиями. Если сами родители направляют свое внимание, свои интересы и свое либидо в направлении, в которых ребенок отстал, то интересы и либидо ребенка последуют за ними и будут способствовать прогрессу в этом ранее отставшем направлении. Вместо этого родители обычно оказывают свое влияние в противоположном направлении' где детский интеллект развивается рано, родители склонны делать все, чтобы давать ему дальнейшую пищу, где опережает время развитие речи, родители еще больше говорят с ребенком, где особенно высоко развита моторика, они создают все новые возможности для упражнений Своевременное понимание имеющихся у родителей терапевтических возможностей делает здесь многое для того, чтобы сократить такие ошибки и оказать раннее благотворное воздействие на развитие. По отношению к разрушительным тенденциям внешний мир также не такой беспомощный, как часто считают. Где увеличивающаяся агрессивность и деструкция
254
А. Фрейд
маленького ребенка восходит к недостаточным любовным образованиям, помогает открытие новых возможностей для либидных связей с окружающим миром. Либидное развитие само по себе значительно зависит от того, кто из окружения идет навстречу ребенку и его либидным потребностям. Я ребенка реагирует на возможности идентификации, которые предлагает ему объектный мир. Чувство вины и страх перед слишком строгим СВЕРХ-Я внутри ребенка часто могут быть облегчены, если кто-либо из внешнего мира временно возьмет на себя роль его совести и снизит муки совести и т.п. Чем чаще мы видим перед собой такие благоприятные изменения, тем больше растет наше убеждение, что возможности целительного (терапевтического) воздействия на детское развитие со стороны родителей почти так же неограничены, как и исходящие от них, вызывающие болезнь влияния. Из положений предшествующей главы можно было бы сделать вывод, что имеет смысл сводить каждую отдельную детскую форму болезни к специальным методам обработки, отвечающим их специфическим структурам. На практике это значило бы, что либидоносно нарушенный ребенок нуждается в технике, нацеленной непосредственно на проработку его симбиотических или аутических настроений (Маргарет Малер, 1955); что дети, заболевшие психическими нарушениями в первый год жизни, должны получить возможность компенсировать себя материнским объектом за происшедшие лишения (Август Аль-перт, 1959); что случаи с тяжелыми повреждениями Я или пограничные случаи психозов принадлежат аналитической обработке, направленной на усиление Я и т.д. Специфические терапии этого рода без сомнения менее дорогостоящие и меньше отнимают времени, что детский анализ. Они также экономичнее, потому что они не предлагают ребенку терапевтических возможностей, которые он вследствие своей специфической симптоматологии не может использовать. В качестве основного момента в своей технике они содержат и развивают также то, что в аналитических методах является лишь побочным сопутствующим явлением и т.д. Такие аргументы, на первый взгляд, кажутся убедительными, однако, не выдерживают более детального рассмотрения. Против них говорит то, что во множестве случаев практически невозможно структурировать их непосредственно в определенную диагностическую категорию.
Заключение
255
Мы имеем перед собой смешанные формы, в которых присутствуют элементы самых разных видов при различном объеме присутствия болезненного состояния. Нарушения в эмоциональной жизни ребенка, например, обычно косвенно ведут к отвлечению его интересов от внешнего мира и тем самым к интеллектуальным нарушениям, т.е. к повреждениям Я. Острые травмы обычно не бывают одинокими, а повторяются, т.е. становятся хроническими повреждениями. Явления запущенности во многих случаях имеют невротическое основание. Атипичное развитие и пограничные случаи включают многие симптомы инфантильных нервозов. За исключением самых тяжелых случаев (б диагностическая категория) у психически больных детей мы также находим много здоровых элементов их личности, которые следуют нормальному пути развития. Психопатология детства является, стало быть, скорее всего однозначной настолько, насколько хватает нашего знания. Она основывается на бесчисленном множестве противоречащих себе воздействий и создает бесчисленное множество противоречивых картин. Чем больше терапевтических возможностей открывают ребенку методы аналитической обработки, тем больше вследствие этого перспектива, что его многосторонние терапевтические потребности смогут найти в них удовлетворение. За применение детского анализа вне области инфантильных неврозов говорит также еще и дальнейшее рассуждение. Лишь аналитический метод одновременно служит двум целям: терапии и исследованию. Там, где мы отказываемся от них, мы отказываемся также от дальнейшего проникновения в еще темные области инфантильной психопатологии. Вполне возможно, что в будущем наших диагностических критериев будет вполне достаточно, чтобы дать нам возможность ограничить терапию ребенка с самого начала конкретным лечебным фактором. Теперешнее состояние наших знаний еще не дает нам права такой гарантии. Пока мы не будем знать больше, нам лучше работать с методом, который ведет терапевтов к новым знаниям и одновременно позволяет ребенку прокладывать свой собственный путь к излечению или улучшению.
Краткий словарь психоаналитических терминов
Амбивалентность (чувств) — наличие "нежных" и враждебных чувств, одновременно испытываемых человеком по отношению к одному и тому же лицу. Аутоэротизм — удовлетворение сексуальных влечении при отсутствии какого-либо постороннего (внешнего объекта), т.е. с помощью органов и участков собственного тела. Примером аутоэротической деятельности является сосание младенца, целью которого (наряду с пищевым насыщением) выступает также получение наслаждения. А. характеризует, по Фрейду, нормальную раннюю стадию развития сексуальности. Бессознательное [UnbewuBtes) — 1) в широком ("описательном", по Фрейду) смысле — те содержания психической жизни, о наличии которых человек либо не подозревает в данный момент, либо не знает о них в течение длительного времени, либо вообще никогда не знал. Выделяются два вида так называемого Б.: предсознательное и собственно Б. (см. п. 2); 2) в более строгом ("динамическом") смысле Б. может быть названо только то, осознание чего, в отличие от предсознательного, требует значительных усилий или же вообще невозможно. Б. в этом смысле может быть, по Фрейду, как самое "низкое" (безудержные сексуальные и агрессивные влечения Оно}, так и самое "высокое" в душевной жизни (деятельность сверх-^). Боязнь — см. страх. Влечения [Triebe) — пограничные, по Фрейду, образования между физическим и психическим (соматическим и душевным), "психические представители" возникающих в недрах телесного аппарата и достигающих души раздражении. Характеризуются четырься аспектами: источником, целью, объектом и силой (энергией). В ранних работах Фрейд противопоставлял В. Я (способствующие самосохранению индивида) и сексуальные В., способствующие сохранению вида (иногда в ущерб самосохранению). С начала 20-х годов им развивается концепция о разделения В. на В. к жизни и В. к смерти. Влечения к жизни [Lebenstriebe) — влечения, целью которых является сохранения, поддержание и развертывание жизни во всех ее аспектах и формах. В поздних работах Фрейда противопоставляются влечениям к смерти. Сексуальные влечения и влечения к самосохранению относятся к В. к ж.