Эти результаты являются предварительными и нуждаются в дальнейших исследованиях, однако они иллюстрируют потенциал этой стратегии. Ее конечная цель — понять биологические факторы, способствующие суицидальному риску, и разработать такой анализ параметров крови, который поможет клиницистам в выявлении пациентов с высоким риском.
Биологические корреляты завершенного самоубийства
Завершенное самоубийство — это наиболее серьезная форма суицидального поведения, и можно предположить, что она должна быть свя-
50
/ шва 3 Дж Джон Манн, Виктория Аранго Неиробиология самоубийства и с\ миндальных попыток
зана с наиболее экстремальными биологическими аномалиями в плане диагеза. Эта группа пациентов отличается от совершивших суицидальную попытку тем, что их мозг доступен для изучения и биохимического анализа. Таким образом, исследования завершенного самоубийства не только являются взглядом на самую экстремальную форму этого поведения, но и дают возможность непосредственного изучения биохимии мозга вместо использования косвенных методов, таких как исследования ликвора, фармакологических проб или тромбоцитов.
В ранних биологических исследованиях было показано снижение уровня серотонина или продуктов его распада, 5-ШАА, в стволе мозга у жертв самоубийства (9). Ствол мозга содержит все тела серотонинер-гических нейронов, которые затем проецируются на остальной мозг для иннервации миллионов других клеток. Таким образом, наблюдение, что возможно умеренное снижение серотонина или 5-Н1АА в стволе мозга, предполагает, что нейроны ствола мозга у жертв самоубийства являются менее активными.
Другим важным наблюдением, сделанным в ходе этих исследований, было сходное по степени снижение 5-Н1АА или серотонина у жертв самоубийства независимо от психиатрического диагноза. Следовательно, по аналогии с исследованием 5-ШАА в ликворе, результаты исследований ствола мозга предполагают, что снижение серотонинер-гической функции у самоубийц связано с суицидом, а не с психическими расстройствами (9). Это предположение соответствует предмету нашей дискуссии — снижение серотонинергической функции в связи с суицидальными действиями коррелирует с диатезом, или уязвимостью к суицидальному поведению, нежели со стрессорами, такими как психические заболевания. Последующие исследования отобразили изменения нейрорецепторов по всему мозгу самоубийц и показали, что они являются особенно заметными в вентральной области или орбитальной префронтальной зоне коры головного мозга.
Большинство исследований отмечает, что самоубийцы имели меньше транспортировочных сайтов (участков) серотонина. Мы отмечали, что это наблюдение особенно заметно в вентральной области коры головного мозга или орбитальной префронтальной коре. Многие исследования обнаруживают в мозге самоубийц увеличение связывания с префронтальными кортикальными серотонин-ЗН^А рецепторами. Более того, обнаружено, что связь тромбоцитов с рецепторами серотонина бН^А у суицидальных пациентов также увеличена. Этот, видимо, систематический, эффект увеличивает вероятность генетического меха-
51
Раздел II Теоретическая модель суицидального поведения
низма. Хотя исследования мембранного связывания дают спорные результаты, ауторадиографические исследования связывания серотонин-5НТ,А рецепторов у самоубийц фиксируют его повышение. Более того, в одном исследовании сообщается, что увеличение связывания серото-нин-5НТ,А рецепторов локализуется в орбитальной префронтальной коре (10). В других исследованиях показано, что вентральная область префронтальной коры вовлечена в торможение поведения. Повреждение этой области мозга приводит к расторможенности и потенциально увеличивает риск самоубийства и агрессивного поведения.
Таким образом, мы постулировали, что серотонинергическое потребление этой области мозга вовлечено в торможение поведения, и ослабление этого потребления или повреждение этой области мозга ведет к расторможенности, повышая, таким образом, вероятность попадания данного человека под влияние мощнейших эмоций, мыслей или чувств, таких как суицидальные тенденции. Важность этого предположения состоит в том, что исследование этой области мозга с использованием развивающихся в настоящее время специальных технологий может предложить клиницисту еще один путь изучения пациента для оценки уязвимости или предрасположенности к суицидальному поведению.
Роль агрессии и импульсивности в суицидальном риске
В некоторых исследованиях было показано, что лицам, совершающим суицидальные попытки, на протяжении жизни свойственно выраженное агрессивное и импульсивное поведение (И). Эти черты поведения отражают базовую предрасположенность к воздействию сильных чувств, что может быть обусловлено ослаблением потребления серото-нина в вентральной префронтальной коре (1). Следовательно, достойно внимания то, что в исследованиях патологически агрессивных пациентов и агрессии у человекоподобных приматов и других видов была показана связь подобного поведения с низкой серотонинергической активностью. Таким образом, она связана с предрасположенностью не только к суицидальному поведению, но и к агрессивному, импульсивному поведению в целом. Последнее также имеет генетический компонент и, возможно, существует общий генетический элемент для суицидального и агрессивного поведения. Это предположение остается предметом дальнейших исследований.
52
Глава 3 Дж. Джон Манн, Виктория Аранго. Нейробиология самоубийства и суицидальных попыток
Заключение
Изучение биологии суицидального поведения обеспечило существенное понимание механизмов его риска и определило потенциальные будущие лабораторные исследования, которые помогут врачу в оценке суицидального риска.
Библиография
1. Мапп 33. ТЬе пеигоЫо!о§у оГзшаёе. Ишиге Мей. 1998; 4:25- 30.
2. Он-еп.ч А/.У., Метет/)' СВ. Ко1е оГ зегоЮтп т (Ье раГЬорЬу51о1о§у оГ с!ерге55юп: Госив оп 1Ье зегоГопт (гапзроЛег. СНп. Скет. 1994; 40:288—295.
3. ЕхЬег§ М. Ыеиго!гап5гш((ег5 ашЗ 5шас1а1 ЬеЬауюг. ТЬе еукЗепсе Ггот сегеЬгозрта! Пшс1 вШсИез. Апп. И.У.Асаё. ЗЫ. 1997; 836: 158- 181.
4. О'Кеапе К, Этап Т.С. Рго1аспп апй сог!!5о1 гезропзез Го о-ГепЛигат1пе т та]ог <1ерге551оп: еу1(1епсе Гог сНгтшвЬес! ге5роп51У11у от" сеп!га1 зегоЮпег^с Гипспоп. Ат. 1 Р$усЫа1гу. 1991; 148:1009- -1015.
5. йе1§ас1о Р.Ь., СИатеу 0.5., Рг1се Ь.Н., е! а/. БегоГошп ГипсГ1оп апй гЬе тесЬашзт оГ апПйергеззап! асНоп. Ке\'ег5а1 оГ апНйергеззапЫпёисес! гет1851оп Ьу гар1с1 скрМюп оСр1азта 1гур(орЬап. АгсН. Сеп. РхусШшгу. 1990; 47:4П--418.
6. Пену З.О., Мапп 3.3., Маписк З.В., МиШооп М.Р. Кесоуегу Ггот та]ог ёергез-
81оп 15 по! а55ос1а!ес1 \уцЬ погтаНга^оп оГ 5его1опег§1с Гипсиоп. В'ю1. РауеМсНгу. 1998:43:320—326.
7. Коу А., Ку1апс/ег С, ЗагсЫаропе М. Оепеп'сз оГ зи1С1с1е. РатПу 51иЙ1е5 <тй то1еси1аг аепеП'сз. Апп. N.7. Асай. 5сг. 1997; 836:135—157.
8. Мапп 3.3., Ма1опе К.М., ЬИеЫеп Б.А., е1 я/. Ро551Ые аззоЫайоп оГа ро1утог-
рЫзт от" 1Ье 1гур(орЬап Ьус)гоху1а5е §епе \У11Ь зшасЫ ЬеЬауюг 1п Йергеззес! раиетх. Ат. 3. РвуМа1гу. 1997; 154: 1451—1453.
9. Агап§о V, С/па'егп'ооа' М.Б., Мапп 3.3. Вю1о§1с акегапопз т (Ье Ъгат5(ет оГ
8и1С1ёе5. РхусШсНг. СНп. ЫопН. Ат. 1997; 20:581—593.
10. Ка551г 8.А.. Ипйег^ооа" М.й., ВакаНап М.З., е1 а1. 5-НТ1А ЫпсНп^ т с1огка1 апс! тесНап гарЬе пис1е1 0<"5и1С1с1е У1спт5. 5ос Ыеигоаа АЬ.ч1г. 1998; 24:1274.
11. Мапп 3.3., Щмегпаих С, Нааз С.Ь., Ма1опе К.М. Тошагйз а сНшса! тос!е1 оГ
ЬсЬаУЮг 1П р5усЫа1пс райепГз. Ат. 3. РзусЫшгу. 1999; 156:181 189.
53
Раздел III. Группы суицидального риска
А. Психические расстройства 4
Аффективные расстройства и самоубийство
Данута Вассерман
Введение
Аффективное расстройство, особенно депрессия, является единственным психиатрическим диагнозом, наиболее тесно связанным с самоубийством. У большинства пациентов, совершивших суицид, отмечались различные симптомы депрессии, а более чем у 60 % диагностировалось отчетливое аффективное расстройство. Складывается впечатление, что в ранних проспективных исследованиях различных групп больных суицидальная смертность в состоянии глубокой депрессии преувеличивалась. В более поздних исследованиях ее уровень оценивается в пределах 10—15 %. Риск самоубийства колеблется в зависимости от подтипа депрессии (3, 4).
Однако преобладающее большинство этих больных не совершает покушений на свою жизнь. Кроме того, депрессия является весьма распространенным заболеванием: ее ожидаемая частота (число людей, страдающих депрессией, в данный момент времени) составляет 3—5 % (5), а частота в зависимости от средней продолжительности жизни колеблется приблизительно от 22—24 % для женщин и 15—16 % для мужчин. Тем не менее, важно помнить о высоком суицидальном риске больных депрессией, не получавших лечения, особенно при наличии сопутствующих заболеваний (коморбидности) и негативных событий жизни.
Тяжелое депрессивное расстройство
Основным признаком депрессии является подавленное настроение с выраженным чувством опустошенности, безразличия и безнадежнос-
54
Глава 4. Данута Вассерман Аффективные расстройства и самоубийство
ти (8). Появление конкретных симптомов зависит от возраста и пола (9—11). У пожилых пациентов с депрессией часто отмечается суетливое беспокойство (им сложно усидеть на одном месте) и несравненно большее число соматических симптомов. Лечение этих больных врачами общей практики может уменьшить отчетливость психопатологических симптомов, что еще больше затруднит диагностику депрессии. У мужчин среднего возраста депрессия иногда может начинаться с раздражительности, сложностей в межличностных отношениях, повышенной уязвимости, чувствительности к критике, агрессивности и даже приступов ярости. Подростки довольно часто находят убежище во сне, отключении от внешнего мира. Диагностика депрессии у молодых людей часто осложняется взаимодействием ее симптомов с признаками психосоциальных кризисов нормативных стадий развития. Первым отчетливым признаком депрессии может стать ухудшение школьной успеваемости из-за проблем с сосредоточением внимания, которые обычно воспринимают как лень и пренебрежение своими обязанностями. Ярко выраженными являются чувства неудачливости и безнадежности. У подростков с депрессией может извратиться ритм сна-бодрствования, а тревога зачастую толкает их на поиски утешения в еде. В других случаях отмечаются резкое снижение веса. Невротическая анорексия и були-мия часто сопутствуют депрессии у молодежи (см. главу 7). У мальчиков депрессия нередко сопровождается нарушениями поведения: они могут стать конфликтными, агрессивными и чрезмерно возбудимыми, у них возникает склонность к насилию. Как правило, сопутствующими расстройствами являются злоупотребление препаратами конопли, другими наркотиками и алкоголем.