195
Раздел VI Частные темы молодежь и пожилые
Тяжелая депрессия легче всего диагностируется при ее остром начале у ранее здорового ребенка; в этих случаях ее симптомы очень схожи с признаками депрессии у взрослых (см. главу 4). Однако часто болезнь начинается незаметно, до возникновения отчетливых симптомов депрессии у ребенка может возникнуть немало сложностей типа расстройства внимания или тревожного расстройства.
Расстройства настроения имеют тенденцию к хроническому течению, если они начинаются в раннем возрасте и ребенок происходит из семьи со склонностью к аффективным расстройствам и злоупотреблению алкоголем.
В некоторых случаях депрессия у подростков достигает уровня психоза с галлюцинациями и бредом, которые обычно соответствуют степени снижения настроения. Когда психотические переживания становятся по содержанию суицидальными, что имеет место при императивных галлюцинациях или бреде самоуничижения, риск самоубийства оказывается очень высоким (11).
Биполярные расстройства
Раньше полагали, что биполярные расстройства у подростков встречаются редко. Однако почти в 20 % всех биполярных расстройств первый эпизод возникал в юности с пиком между 15 и 19 годами. Влияние особенностей психического развития, сходства симптоматики с другими болезнями и недостаточной готовности клиницистов к выявлению депрессии приводит к тому, что она не диагностируется у детей и подростков или клиническая оценка является неправильной. Поэтому клиницисты должны знать основные характерные черты депрессии в раннем возрасте. Кроме того, важно уметь распознавать разные фазы и модели эпизодов биполярных расстройств. Их первая манифестация может быть маниакальной или депрессивной. Маниакальные эпизоды сохраняются у 20 — 30 % молодых людей с тяжелой депрессией.
Подростки, страдающие биполярным расстройством, подвержены высокому риску завершенных самоубийств. По крайней мере, одну серьезную суицидальную попытку совершают 20 % подростков с биполярным расстройством. В солидном обзоре исследований депрессивных и маниакально-депрессивных расстройств у взрослых установлено, что средний уровень завершенных самоубийств при этих заболеваниях составляет 19 %. Наиболее высокому риску подвергаются мужчины или пациенты в депрессивной фазе заболевания (9, 11).
196
Глава 21 Алан Аптер Самоубийства и суицидальные попытки у молодежи
Шизофрения
Шизофрения является характерным психическим расстройством у подростков. Из-за его зловещего прогноза и социальной стигматизации некоторые клиницисты воздерживаются ставить этот диагноз даже при наличии отчетливых оснований. Для ребенка и семьи подобная позиция создает препятствия адекватному лечению, приобретению знаний о заболевании и доступу к специализированным службам поддержки. Тем не менее, несмотря на наличие диагностических критериев, первоначальный диагноз может оказаться неточным в силу общности некоторых симптомов шизофрении, психотических аффективных расстройств, а также, видимо, личностных и диссоциативных расстройств.
В подростковом возрасте дифференциальная диагностика между шизофренией, психотической депрессией или манией и шизоаффектив-ным расстройством не всегда является легкой; немало концептуальных и нозологических аспектов остаются неясными. Для более точной диагностики необходимо длительное наблюдение пациента с периодическими переосвидетельствованиями. Пациентов и их семьи следует ознакомить с этими особенностями диагностической работы.
Депрессия при шизофрении может быть обусловлена переживаниями молодого человека, ощущающего, что он становится «изгоем» и превращается в безумца. Существуют отчетливые свидетельства, что суи-цидальность и депрессия у этих пациентов связаны с хорошим премор-бидным уровнем когнитивного и социального функционирования, достаточной интуицией и высоким интеллектом. Кроме того, в суици-дальности могут играть роль постпсихотическая депрессия и депрессивные состояния, вызванные нейролептической терапией.
У многих больных шизофренией отмечается суицидальная депрессия, особенно если они молоды и не имеют длительного стажа болезни. С депрессией связаны по крайней мере две трети суицидов, и лишь небольшое меньшинство — с психотическими симптомами, такими как императивные галлюцинации. Самоубийство часто совершается вскоре после выписки и может быть связано с недостаточностью социальной поддержки.
Наконец, многие подростки, больные шизофренией, злоупотребляют наркотиками и алкоголем, что повышает суицидальный риск. Иногда подобное злоупотребление является попыткой самолечения. Антихолинер-гическая терапия экстрапирамидных расстройств вызывает у некоторых больных-подростков переживания эйфории, к которым они начинают
, 197
Раздел VI Частные темы молодежь и пожилые
стремиться, и в итоге некоторые пациенты симулируют экстрапирамид-ные симптомы с целью получения этих лекарств В детском и подростковом возрасте возникновению шизофрении часто предшествуют проблемы с вниманием и учебой, с которыми пытаются справится с помощью стимулирующей терапии. Таким образом, в контексте развития шизофренического процесса вновь возникают возможности для злоупотребления психоактивными веществами и развития лекарственной депрессии (9).
Злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами
По сравнению с другими сверстниками, подростки, особенно мужского пола, злоупотребляющие психоактивными веществами, чаще совершают суициды с использованием огнестрельного оружия. Создается впечатление, что подростковые суициды связаны с хроническим характером злоупотребления у лиц, избегающих лечения. В одном исследовании оно описано, по крайней мере, за девять лет до самоубийства
Употребление психоактивных веществ с целью самолечения тревоги и подавленности, часто сопутствующих психическому кризису, могут провоцировать суицид у подростков, которые переживают стыд, унижение и крушение планов и надежд. Высказываются предположения, что подростки могуг прибегать к психоактивным веществам для поддержания смелости во время совершения суицидальной попытки или самоубийства. Кроме того, опьянение может привести к ослаблению рассудительности и снижению контроля и таким образом ускорить суицидальное поведение (1).
Расстройства пищевого поведения
Недавно получены подтверждения отчетливого повышения суицидального риска у девочек-подростков с такими расстройствами пищевого поведения, как анорексия и булимия.
Психологические черты подростков, совершивших суицидальную попытку
Импульсивность
Важное открытие было сделано Шаффером и др., установившими, что наиболее частым предшественником самоубийства у подростков
198
Глава 21 Алан Аптер Самоубийства и суицидальные попытки у молодежи
является сочетание симптомов депрессии и антисоциального поведения. Агрессивность и эмоциональная нестабильность, свойственные пограничному расстройству личности, могут быть важными коррелятами суицидального поведения у подростков, особенно в сочетании с депрессией. Импульсивность часто описывается как фактор риска суицида и личностная черта молодых суицидентов. Установлено, что недостаточный контроль над побуждениями импульсов молодых людей, совершивших суицидальную попытку, отличает их от сверстников с каким-либо острым заболеванием Тем не менее, импульсивность не является обязательной чертой для всех суицидентов, поскольку сравнительные исследования групп не выявили различий в измерениях когнитивной импульсивности между суицидальными пациентами и контрольной группой. В то же время импульсивность может оказаться важной при идентификации подгрупп повышенного риска (7).
Злость
Многие авторы отмечают, что злость является эмоциональным состоянием, часто связанным с суицидальными попытками у подростков. В приемном покое они часто рассказывают о сильной злости, которую переживали перед совершением попытки; кроме того, у них часто наблюдается обширный спектр проявлений агрессивного поведения. Однако этой теме посвящено очень мало эмпирических исследований. Пфеффер описала злобно-агрессивный подтип суицидального поведения у детей, отметив, что чувства злости являются обычными для всех детей, направленных на психиатрическое освидетельствование (12).
Тревога
Тревога является важным фактором риска суицидального поведения у молодежи. По сравнению с амбулаторными психиатрическими пациентами, суициденты отличаются более высоким уровнем тревоги. В большой выборке подростков (13) установлена существенная связь между тревожными расстройствами и суицидальными попытками у лиц мужского пола. В исследовании голландской молодежи выявлены существенно более высокие уровни и черты тревоги у лиц, совершивших суицидальную попытку (из них половина были психиатрическими пациентами, а другая — студентами высшей школы), по сравнению с депрессивными сверстниками без суицидальных попыток (студентами высшей школы).
199
Раздел VI Частные темы: молодежь и пожилые
Психодинамические аспекты суицидального поведения у молодежи
Мы живем в мире, в котором повсеместно сталкиваемся с очевидностью конфликта. Люди живут в опасности, порожденной болезнями, происшествиями, дикими зверями, бактериями, пагубными силами природы и мстительностью других людей. Казалось бы, перед лицом этих превосходящих со всех сторон угроз людям следует объединиться в универсальное братство осажденного человечества. Однако дела обстоят совсем иначе. Вместо этого мы сталкиваемся с врагом за линией фронта, с одной из сил, угрожающих нашему существованию — саморазрушением, необычайной склонностью человека к объединению с внешними силами в атаке против собственного существования. Люди говорят, что хотят жить, быть свободными и счастливыми, но жертвуют собой для причинения вреда другим и тратят время и силы для сокращения жизни других людей. Более того, некоторые при недостатке объектов для разрушения поворачивают оружие против себя. Эти наблюдения привели Фрейда к открытию инстинкта смерти, сильного побуждения к саморазрушению, которое с момента рождения существует у всех людей. Это побуждение может привести к суициду лишь в исключительных случаях, поскольку у человека ему одновременно противостоит конструктивная внутренняя сила жизни.