Обычно они очень схожи с другими жертвами суицида как в плане социального фона, семейною статуса и предшествующей суицидаль-ности, так и в отношении психиатрических диагнозов и характеристик личности; их основные проблемы связаны с депрессивным настроением и трудностями адаптации. Косвенным образом суицидальный риск связан с соматическим заболеванием через тревогу, депрессию, нарциссическую злость, боль, сграх и побочные эффекты лечения, злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами или состояние делирия, в котором находится пациент. В этом контексте другими важными факторами являются одиночество и изоляция, вызванные заболеванием, доступность летальных средств суицида и имитация других суицидов. Повышенный риск суицида не зависит непосредственно от соматической болезни, скорее всего он связан с сопутствующими заболеваниями (коморбидностью). Если ее не выявить, то в дальнейшем искаженное поведение пациента может ускорить суицидальный процесс
Лучшими прогностическими факторами риска суицида для пациентов, страдающих соматическими заболеваниями, являются предшеству-
108
Гтва II Юко Ленквист Соматические заболевания и самоубийство
ющие попытки суицида, анорексия, депрессия, психозы, злоупотребление психоактивными веществами и расстройства личности. Тем не менее, высокий риск самоубийства, связанный с соматическими заболеваниями, опосредуют многие механизмы.
Во-первых, терминальное заболевание превращает смерть в неизбежно надвигающуюся реальность, что может подтолкнуть пациента к попытке побега от пугающего конца жизни с перспективой боли, тревоги и исчезновения. Некоторые люди предпочитают активный способ смерти посредством самоубийства. Аргументы сторонников ассистированного суицида основаны на невыносимых эмоциональных реакциях, которые возникают у человека перед лицом смерти. Однако идея ассистированного суицида, несомненно, является опасной, учитывая, что терминальным больным—жертвам суицида редко оказывается адекватная соматическая и психиатрическая помощь. Во-вторых, в силу, которая приведет некоторых пациентов к суициду, может превратиться мысль о возрастающей зависимости в результате болезни. В-третьих, соматическое заболевание часто грозит тем, что в будущем забота о пациенте в большей степени ляжет на систему здравоохранения, чем на родственников. Поэтому главенствующим страхом становится сепарация от любимых людей. Возникающие при этом суицидальные мысли, которые близкие не могут не заметить, являются самым очевидным фактором, свидетельствующим о необходимости ранней интервенции.
Роль соматического заболеванияя и сомато-психиатрической коморбидности в происхождении завершенного самоубийства
«Психологическая аутопсия» — это всесторонний метод исследования фона завершенного самоубийства путем и лучения всех доступных данных, в том числе роли соматических заболеваний в его возникновении. Их частота, обнаруживаемая с помощью этого метода, колеблется от 16 до 70 %. В недавно проведенном в Шотландии контролируемом исследовании завершенных суицидов соматическое зцоровье идентифицировалось в качестве одного из главных факторов, независимо связанных с самоубийством, а лечение сопутствующих соматическим заболеваниям психических расстройств — как важная стратегия его предотвращения (5). В финском общенациональном исследовании, использовавшем психологическую аутопсию и включавшем диагнозы
109
Раздел III Группы суицидального риска
всех потенциально значимых соматических заболеваний, установлено, что их распространенность составляет 46 % с преобладанием сосудистых расстройств (6). Проведенное в Финляндии изучение суицидов у пожилых выявило, что 88 % покончивших с собой страдали соматическими заболеваниями. Эти исследования отчетливо свидетельствуют. что сомато-психиатрическая коморбидность представляет собой особую проблему в сфере превенции самоубийств для врачей, занимающихся лечением пожилых пациентов.
В финском исследовании у 4 % самоубийц отмечалось онкологическое заболевание, однако в терминальной стадии находились лишь немногие. Соотношение больных раком, совершивших самоубийство и имевших сопутствующие симптомы депрессии, было таким же, как в контрольной группе жертв суицида (четыре из пяти), кроме того, у них и раньше до установления диагноза онкологического заболевания очень часто отмечались суицидальные склонности. Лишь у незначительного меньшинства жертв суицида, страдавших раком, не было сопутствовавших психических расстройств (7). Эти факты опровергают мысль о приемлемости ассистированного суицида в качестве средства помощи при тяжелых соматических заболеваниях. Как уже упоминалось, подобная идея, безусловно, является опасной, поскольку ставит под сомнение адекватное соматическое и психиатрическое лечение и его достижимость вообще (8, 9).
Превенция суицида путем лечения соматических заболеваний
Поскольку обычно соматическое заболевание — это сопутствующий или ускоряющий фактор в суицидальном процессе, его лечение является важным средством превенции самоубийств. Когда пациент находится на грани между жизнью и смертью, спасением может стать даже незначительное позитивное событие. Кроме того, адекватное лечение, безусловно, означает эффективную суицидальную превенцию.
В клинической практике врач лечит пациента, а не болезнь. У соматического пациента очень часто отмечаются сопутствующие заболевания и проблемы психического здоровья — как правило, тревожные расстройства, депрессия или их сочетание. Соответственно, эффективной может считаться только сбалансированная лечебная стратегия, включающая соматические, психологические и социальные элементы. Известно, что жертвы суицида не страдают из-за обычных, простых проблем.
ПО
Глава 11 Юко Ленквист Соматические заболевания и самоубийство
Сак правило, у них диагностируется несколько заболеваний, которые относятся к числу трудных и вызывают беспокойство пациентов, часто сталкивающихся с проблемами общения и сотрудничества с работниками здравоохранения из-за сомнений в том, что им могут помочь.
Большинство стран использует всестороннюю стратегию превен- самоубийств (т.е. применение всех возможных средств для дости-кения влияния на популяционные показатели суицидов). Соответствен-чо, все клиницисты должны быть знакомы с группами высокого риска в ;воей специальности и ситуациями риска, обусловленными специфическими соматическими заболеваниями. Например, невропатолог, который лечит пациентов с рассеянным склерозом, должен знать, что они ■подвержены суицидальному риску вдвое выше среднего, и этот риск вменяется в зависимости от течения заболевания и настроения пациен-|та, а также лечения, например, бета-интерфероном. Более того, врачам |и другим специалистам есть над чем поразмыслить в их собственном (опыте, заставлявшем обращаться к превенции суицидов.
В последние годы в связи (и наряду) с растущими успехами в лечении различных соматических заболеваний риск самоубийств снизился. (Самый последний пример касается ВИЧ-инфекции и СПИДа. Риск суи-[цида у ВИЧ-инфицированных заметно снизился после того, как начал [улучшаться исход заболевания. Вероятно, и в будущем дополнительные [научные исследования, результатом которых станет эффективное лече-[ние различных соматических заболеваний, будут снижать суицидальный риск. Адекватное лечение соматических заболеваний, несомненно, (расширяет зону успешной превенции самоубийств.
История болезни «Когда пуля ранит — остается страдать в тишине...»
Мужчину среднего возраста, в течение нескольких лет страдавшего | сужением мочеточника, госпитализировали для хирургического вмешательства. Стриктура стала результатом гонорейной инфекции, которой 1он заразился до женитьбы, около десяти лет назад. Урогенитальная инфекция принесла ему душевные мучения, и он стал тревожным и депрессивным.
Вскоре после операции и выписки из больницы пациент повесился. I Он оказался не в состоянии столкнуться лицом к лицу с непреодолимой (угрозой, которую, как он осознал, таило его соматическое шболевание.
111
III. Группы суицидального риска
Он прошел адекватное хирургическое лечение по поводу стриктуры уретры, но депрессия и тревога остались незамеченными, — так он очутился наедине со своими страхами.
Причины этого суицида, сопутствовавшие обстоятельства и факторы риска могут вызвать недоумение. Позднее (к сожалению, после госпитализации) выяснилось, что брат пациента покончил с собой незадолго до появления у пациента урогенитальных симптомов. Это событие стало для него серьезным потрясением По мере развития уретральной стриктуры он стал избыточно применять обезболивающие средства. Лишь после его смерти выяснилось, что основанием для более чем десятилетнего чрезмерного употребления обезболивающих послужило серьезное огнестрельное ранение, вызвавшее открытую травму мозга в левой лобно-височной сенсомоторной области и последовавшую посттравматическую эпитепсию. Пациент продолжал работать, но был вынужден принимать антиэпилептическое лечение.
Несмотря на травму мозга, ограничившую работоспособность, в возрасте 40 лет ему удалось удачно жениться и обеспечивать семью, включая маленького ребенка. Психологическая аутопсия выявила несколько травматических событий в жизни пациента, которые никогда не прорабатывались ни одним из способов психотерапии. Его отец умер, когда пациенту было 20 лет, а матери не стало еще в детстве. В молодости пациент имел незаконнорожденного сына, которого бросил.