Библиография
1. Moller H.J.. Steinmeyer E.M. Are serotonergic reuptake inhibitors more potent in
reducing suicidality? An empirical study on paroxetine. Eur. Neuropsvchophar-macol. 1994; 4:55-59.
2. Moller H.J. Effectiveness and safety of benzodiazepines. J. Clin. Psychophar-macol. 1999: ]9(Suppl. 2):2—11.
3. Kapflmmmer H.P, Hippius H. Special feature: pharmacotherapy in personality disorders. J. Pers. Disord. 1998; 12:277 -288.
4. Moller H.J. Provocation of aggressive and autoagressive behavior by psychoactive drugs. Eur. Neuropsychopharmacol. 1994; 4:232 -234.
5. Mnntgomen S.A.. Montgomery D.B., Green M., el al. Pharmacotherapy in the prevention of suicidal behavior. J. Clin. Psychopharmacol. 1992; 12(Suppl. 2): 27S- 31S.
6. Moller H.J Antidcpressants: do they decrease or increase suicidality? Pharmacops\chiatry. 1992; 25:249 - 253.
190
Глава 20. Ханс-Юрген Мёллер. Фармакотерапия психических нарушений у суицидальных пациентов
7. Moller H.J., Volz H.P. Drug treatment of depression in the 1990s. An overview of
achievements and future possibilities. Drugs. 1996; 52:625 —638.
8. Fink M. Convulsive therapy: theory and practice. Raven: New York; 1979.
9. Moller H.J. Non-response to antidepressants: risk factors and therapeutic possibilities. Int. Clin. Psyclwpharmacol. 1994; 9 (Suppl. 2): 17—23.
10. Thies-Flechtner K.. Muller-Oerlinghausen В.. Seibert W., et at. Effect of prophylactic treatment on suicide risk in patients with major affective disorders. Data from a randomized prospective trial. Pharmacopsychiatiy. 1996; 29:103 107.
11. Muller-Oerlinghausen В., Berghofer A. Antidepressants and suicidal risk. / Clin. Psychiatry. 1999; 60(Suppl. 2):94—99.
191
Раздел VI. Частные темы: молодежь и пожилые
21
Самоубийства и суицидальные
попытки у молодежи
Алан Аптер
Введение
Эпидемиология
Наиболее частой причиной ухода молодежи из жизни является насильственная смерть в форме суицида, убийства или дорожно-транспортного происшествия. В разных странах мира отмечаются различные уровни каждого из этих видов смерти; в большинстве государств частота суицидов превышает уровень убийств, и во многих индустриально развитых странах количество молодых людей, погибающих вследствие самоубийства, выше числа смертельных исходов среди них при автомобильных авариях. Более того, в течение последних двух десятилетий смертность при дорожно-транспортных происшествиях снизилась, тогда как частота суицидов, особенно среди молодых мужчин, возросла. Таким образом, суицидальное поведение среди молодежи представляет собой огромную проблему для здравоохранения.
В дополнение к самоубийствам немало молодых людей совершают преднамеренные попытки без летального исхода. Это явление (известное под названиями «суицидальной попытки», «парасуицида» или «преднамеренного самоповреждения») встречается по меньшей мере в 10 — 100 раз чаще самоубийств, хотя точное преобладание подобных аутоагрессивных действий неизвестно. В то время как соотношение между суицидальными попытками (парасуицидом) и самоубийствами является предметом дискуссий, суицидальное поведение без летального исхода остается актуальной клинической проблемой.
На Западе наблюдается существенный рост числа молодых людей, умышленно наносящих себе повреждения или решающихся на пред-
192
[дава 21. Алан Аптер Самоубийства и суицидальные попытки у молодежи
намеренную передозировку различными веществами. В результате умышленное самоотравление среди девушек превратилось в наиболее частую причину неотложной госпитализации. Кстати, большинство статистических данных о суицидальных попытках (парасуицидах) получено из отчетности больниц, и они составляют лишь одну треть от реального числа суицидальных попыток. Парасуицид является более характерным для женщин, чем мужчин, и наибольшим это соотношение предстает у молодежи. Наиболее высокой бывает частота суицидальных попыток у девушек 15—19 лет. Она находится в обратной зависимости с социальным статусом (1—3).
Причины роста суицидального поведения
Теоретические размышления, касающиеся современной вспышки су-ицидальности у молодежи, основаны на наблюдениях, осуществленных в странах, где этот пик является наиболее высоким, например, в Ирландии. В этой стране подъем суицидальности сопровождался ростом антисоциальных действий, преступности, алкоголизма и безработицы среди юношей, а также снижением числа заключенных браков. Другими социальными факторами, коррелировавшими с суицидальностью у молодежи, были высокий уровень разводов, низкое число стабильных функциональных семей, высокий уровень безработицы и убийств, возросшее число женщин, занятых в индустриальной сфере, обучающихся в университетах и являющихся членами религиозных меньшинств (2, 4).
Более того, в последние десятилетия произошли разительные перемены в биологическом созревании молодежи. Снизился средний возраст достижения половой зрелости. Например, раньше на Западе возникновение месячных относилось к 16—18 годам; сегодня они появляются в 12—13 лет. Таким образом, биологические изменения затрагивают более ранний возраст, в котором молодежь еще не в состоянии справиться с ними с помощью психологического, в частности, когнитивного развития.
Психологический мораторий, описанный Эриком Эриксоном, означает, что в современном западном обществе подростковость и юношество существенно затягиваются во времени. Весьма возрос возраст вступления молодежи в брак, обзаведения детьми, достижения определенного профессионального уровня. Кроме того, получило большую распространенность девиантное экспериментирование с различными идентификациями вроде гомосексуализма, бисексуальности и криминального поведения. Психологический мораторий является важным для
193
Раздел VI. Частные темы молодежь и пожилые
развития человека в сложных индустриальных обществах, но его ценой становится психическая, в том числе идентификационная нестабильность молодежи (6).
Роль нейробиологических факторов описана в главе 3.
Факторы суицидального риска у молодежи
Одним из самых важных факторов суицидального риска у молодежи является диагностируемое психическое заболевание, особенно аффективные расстройства и пограничное расстройство личности. Кроме того, как и у взрослых, важным фактором риска самоубийства являются предшествовавшие суицидальные попытки (2, 7).
Традиционно пограничные расстройства личности связывают с суицидальными попытками без летального исхода, однако все более очевидными становятся факты, что для этих пациентов характерным является и самоубийство. Преднамеренные самоповреждения и суицидальные попытки считаются «особенностями поведения» этих пациентов. Однако около 9 % пациентов с пограничным расстройством личности в итоге кончают с собой (8).
Подростки, в прошлом пациенты психиатрических больниц, подвержены особому риску самоубийства (10 % для мужского и 1 % для женского пола). Кроме того, подросткам-самоубийцам свойственна семейная история психических расстройств (в 25—50 % случаев) и злоупотребление психоактивными веществами или алкоголем (33—70 %). Сопутствующие аффективные нарушения, расстройства личности и злоупотребление психоактивными веществами более всего связаны с летальными исходами. Наличие дома огнестрельного оружия и проблемы с сексуально-ролевой идентичностью, например гомосексуальности, также находятся в числе весьма известных суицидальных факторов риска у молодежи (9).
В популяции подростков особое значение для суицидальности могут иметь следующие четыре коморбидные сочетания
— шизофрении, депрессии и злоупотребления психоактивными веществами;
— злоупотребления психоактивными веществами, расстройств поведения и депрессии;
— аффективного расстройства, расстройств пищевого поведения и тревожных расстройств;
— аффективного расстройства, расстройства личности (кластер А, параноидное и шизоидное расстройство личности в соответствии с
194
I.iaea 21 Алан Аптер Самоубийства и суицидальные попытки у молодежи
терминологией Диагностической и статистической классификации психических заболеваний — DSM, принятой в США) и диссоциативных расстройств (проявляющихся дезинтеграцией функций сознания, памя-хи, идентификации или восприятия внешнего мира).
Эти сочетания требуют энергичного психиатрического вмешательства.
Аффективные расстройства
Депрессия
В большинстве случаев суицидальным попыткам и завершенным самоубийствам у подростков предшествует появление признаков депрессии. Отмечаются существенные различия между детьми, подростками и юношами с симптомами депрессии, совершившими суицидальную попытку, и без нее. Первые часто происходят из распавшихся семей, имеют одного или обоих родителей, предпринимавших суицидальные попытки или самоубийство. Кроме того, довольно часто они убегают из дома и в итоге воспитываются без позитивных ролевых моделей. В этой группе часто наблюдаются физическое, психическое и сексуальное насилие. Молодые суициденты с депрессией чаще имеют устойчивые проблемы в школе и сложности в формировании отношений в своей среде по сравнению с депрессивными сверстниками без суицидальных попыток. У молодежи с депрессией злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами, импульсивное и асоциальное поведение являются дополнительными факторами суицидального риска (4, 10).
В силу высокой вероятности депрессии у подростков и юношей, совершивших суицидальную попытку, важной мерой является ее диагностика и назначение лечения на ранней стадии. Исследования показывают, что депрессия у детей и подростков встречается чаще, чем считалось ранее. К сожалению, часто ее диагностика является затруднительной из-за атипичности симптомов депрессии и отсутствия у взрослых готовности ее распознавания, поскольку они предпочитают видеть своих детей лишь счастливыми и здоровыми. Известно, что после окончания Второй мировой войны возросло число молодых людей с Депрессией и снизился возраст появления ее симптомов, поэтому важной стратегией являются усилия по выявлению депрессии для превен-Ции суицидального поведения (11).