Для обеспечения базовых и специфических знаний об эффективности используемых методов лечения следует стремиться к полному описанию всех суицидальных действий, случившихся в клинике и амбула-торно, включающему данные диагностики и лечения, а также о времени ожидания помощи и длительности лечения.
Библиография
1. Ramberg I.L., Wasserman D. Working conditions in psychiatric care of suicidal patients in Sweden. In press.
2. Samuelsson M., Gustavsson J P, Petlersson I.L., Arnetz В., Esberg M. Suicidal feelings and work environment in psychiatric nursing personnel. Soc. Psychiatry Epidemiol. 1997; 32:391 - 397.
3. Wolk-Wasserman D. Some problems connected with the treatment of suicide attempt patients: transference and countertransference aspects. Crisis. 1987; 8:69—82.
4. Deary I.J., Agius R.M., Sadler Л Personality and stress in consultant psychiatrists.
Int. J. Soc. Psychiatry. 1996; 42:112 123.
5. OberlanderL.B. Work satisfaction among community-based mental health service
providers: the association between work environment and work satisfaction. Community Menl. Health J. 1990; 26:517 532.
6. Pettersson I.L., Arnetz ВВ., Arnetz J.E., Horte L.G. Work environment, skills utilization and health of Swedish nurses, results from a National Questionnaire Study. Psychother. Psychosom 1995; 64: 20- 31.
7. Schulz R., Greenley J.R , Brown R Organization, management and client effects on staff burnout. J. Health Soc. Behav. 1995; 36: 333- 345.
8. Shinn M., Rosario M., Morch H , Chestnut D.E. Coping with job stress and burnout in the human services. J. Pers. Soc Psychol. 1984; 46:864 -876.
9. Thomsen S., DallenderJ., Soares J. Nolan P., Arnetz B. Predictors of a healthy work-
place for Swedish and English psychiatrists. Br. J. Psychiatry. 1998; 173:80 - 84.
10. Beskou ./., Runeson В., Esgerd U Ethical aspects of psychological autopsy. Ada Psychiatr. Scand. 1991; 84:482 -487.
11. Shneidman E. The psychological autopsy. Suicide Life Threat Behav. 1981; 11:325 340.
253
28
Семья в процессе превенции и
поственции самоубийств:
образовательные перспективы в сфере
психического здоровья
Карен Данн-Максим, Эдвард Дж.Данн
Мудрый клиницист
«Суицидальная депрессия — это нечто вроде духовной зимы, когда все замерзло, стерильно и неподвижно». Это слова А. Альвареса из проницательных мемуаров «Свирепый Бог: исследование самоубийства», где описаны его отношения с поэтессой Сильвией Плат, покончившей с собой, и его собственная почти фатальная попытка самоубийства путем приема снотворного (1). Далеко не все обдумывающие планы самоубийства обращаются во время кризиса за помощью. Тем не менее, если они обращаются к врачу, их переживания могут вызвать чрезвычайную гревогу у клинициста, который часто испытывает беспомощность перед лицом столь глубокого отчаяния. Суицидальный пациент втягивает ею в борьбу между жизнью и смертью, требующую от врача использования всех ресурсов для сохранения и усиления у пациента желания жить После самоубийства >же нет возврата ш небытия, врач же рассматривает ситуацию как предотвратимую.
Опытный и думающий клиницист, желающий найти подход к суицидальному пациенту, должен с самого начала, оценивая возможные ресурсы, включить в команду по лечению его семью Например, для адекватной оценки безопасности домашнего окружения пациента важно знать о доступности в доме смертельного оружия Эту информацию должна подтверцить семья больного. Часто в попытках избежать юспи-
254
Глава 28 Кореи Дани-Максим, Эдвард Дж панн Семья в npouei.ee превенции и
поствениии самоубийств
тализации суицидальные пациенты уменьшают опасность и преувеличивают доступность помощи Клиницисту необходимо провести независимую оценку этих показателей путем тщательного изучения обстоятельств совместно с семьей.
При участии семьи пациенты выигрывают
Участие семьи в процессе лечения психического заболевания представляет собой относительно новое явление, однако в США оно стало обычной практикой для лечения различных пациентов. Большинство лечебных центров взаимодействуют с труппами поддержки для семей больных со злокачественными или сердечными заболеваниями. Семьи все чаще посещают семинары для пополнения знаний о болезни близких, о способах усиления эффективности лекарственной терапии, наблюдения за ней и даже помощи при ее проведении Усилия по созданию команды из врача, пациента и семьи, сотрудничающих между собой, делают невозможным традиционное сохранение в тайне от членов семьи факта смертельной болезни их родственника Участие семьи в процессе лечения является в США обычным явлением, поскольку в этом случае, в основном, пациенты лучше переносят фатальную ситуацию.
Сфера психиатрического лечения долгое время не была охвачена этим движением, но из-за признания врачами успешности участия семьи в лечении в соматической медицине, эта тенденция начинает пускать корни и в психиатрии Новым подходам лечения психических болезней приходится бороться против традиционных воззрений, согласно которым психиатры склонны видеть в семье первопричину многих душевных ран и поэтому в качестве средства лечения прибегают к изоляции пациента от семьи.
В свою очередь, пациенты также внесли вклад в исключение семьи из психиатрического лечения благодаря стигме, связанной с психической болезнью и самоубийством. Это похоже на ситуацию сорокалетней давности, когда жертвам злокачественных заболеваний было столь стыдно за свой диагноз, чго они предпочитали умереть, чем обратиться за медицинской помощью Сегодня многие кончают с собой, чтобы избежать стигмы, связанной с лечением «психического» заболевания. Некоторые семьи с большой неохотой признают, что кто-то из их членов страдает психическим раесфойством К счастью, ситуация изменилась благодаря усилиям большого числа групп защиты прав душевноболь-
Pcndei VII Превенция
ных. а также изменениям общественною сознания. Тем не менее, многие пациенты все еще не желают привлекать свои семьи в процесс лечения из-за чувства стыда. Они уверены, что смогут справиться с ситуацией сами. Задача клинициста состоит в том, чтобы убедить пациента в необходимости сотрудничества в соответствии с новым планом. Вообще говоря, открытое обсуждение суицидальных мыслей и чувств с членами семьи дает основание поверить, что возможность высказаться уже сама по себе является помощью. Так. неожиданно, суицидальное мышление перестает бьпь грехом, который нужно скрывать, а становится проблемой, требующей разрешения (2).
Причины, по которым необходимо участие семьи
Дополнительная информация
Семья может предоставить врачу дополнительную важную информацию о поведении пациента. Особенно что касается проявлений гнева и импульсивности, поскольку сам пациент неохотно говорит об этих симптомах. В нашей клинике амбулаторно лечился 26-летний больной депрессией. После того, как врач обсудил состояние пациента с его женой, сообщившей о вспышках гнева и импульсивности мужа (серьезный фактор риска летальности суицидальных намерений) и рассказавшей об одном вечере, когда в ярости ее муж швырнул о стену аквариум, уничтожив призовую коллекцию тропических рыбок, план лечения был радикально пересмотрен в сторону обеспечения безопасности и предотвращения самоубийства.
Отношения, которые оказывают влияние
Разъяснение семье деталей болезни может оказать влияние на отношение членов семьи к пациенту и их поведение. Практика показала, что сообщение пациенту и семье о сути и особенностях его заболевания является эффективным средством; в результате порой можно избежать госпитализации, сокра1ить сроки пребывания в больнице и снизить уровень самоубийств среди пациентов с такими серьезными психическими заболеваниями, как шизофрения и биполярные расстройства (3). Доказано, что в свяш с высокой частотой серьезных психических заболеваний среди суицидентов подобный образовательный подход является весьма эффективным.
В одном описанном случае молодая образованная женщина, у которой муж находился в глубокой депрессии, признала поразительную не-
256
Глава 2f> Карен Данн-Максим, Эдвард Дж Данн Семья в процессе превенции и
поствснции самоубийств
продуктивность ее отношении с мужем. Она вспоминала, как «пилила» его по поводу отлынивания от домашнего хозяйства «Я думала, что он лентяй. Теперь я понимаю, что вся его энергия уходила на то, чтобы оставаться в живых». Узнав больше о его болезни, она смогла изменить свою позицию. Когда с помощью психотерапии и лекарств с депрессией мужа справились, она способствовала его выздоровлению.
Обеспечение ресурсами
Оценка дополнительного ресурсного значения семьи для пациента может оказать влияние на решение о его госпитализации или амбулаторном лечении. В большинстве случаев семьи суицидентов, подобно семьям онкологических и кардиологических больных, чувствуют себя более уверенно, если имеют возможность помогать своим близким в процессе выздоровления. Они легко могут стать важным звеном в системе лечебных мероприятий.
Однако бывают ситуации, когда семья настолько измучена или истощена, что не может служить позитивным ресурсом для клиента. Это положение особенно касается случаев злоупотребления алкоголем или наркотиками, хронических психических заболеваний или горя после смерти члена семьи. В этих ситуациях суицидального пациента лучше госпитализировать и использовать интенсивную семейную терапию как часть лечебного плана. Например, 50-летнюю женщину с суицидоген-ной депрессией решили госпитализировать после отказа ее мужа участвовать в лечении и случаев его оскорбительной словесной и физической агрессивности. Домашнюю обстановку сочли опасной и неспособной защитить больную от импульсов саморазрушения.
Культуральный фактор
При терапевтическом вмешательстве очень важно представлять себе культуральные особенности семьи. Отношение к психическим болезням существенно отличается в разных культурах и поколениях. Если семья является частью плана лечения, то очень важно выяснить отношение членов и учесть в плане. В одной из наблюдавшихся нами семей отец понимал, что сыну, у которого были отчетливые суицидальные тенденции, необходимо психиатрическое лечение, а мать придерживалась установки, что проблему нельзя выносить за рамки семьи и ее следует решать своими силами. Врач понял, что не может рассчитывать на выполнение матерью его рекомендаций, которые могут сохранить сыну жизнь, и полагал-