Антисоциальная личность
Антисоциальная (или диссоциальная) личность во многих отношениях схожа с пограничной (4—6). Ее специфическими дополнительными чертами являются дефекты в развитии моральных и этических ценностей с недостатком эмпатии, эгоцентрическая сосредоточенность на своей картине мира и презрение к другим.
Люди с антисоциальным расстройством личности без каких-либо задержек реализуют свои влечения, проявляют агрессивные импульсы и фантазии. Их поведение обладает высокой устойчивостью к изменениям. Для них неудовлетворенность гораздо чаще превращается не в сигнал тревоги, нормативно играющий тормозящую роль, а в агрессивные действия, направленные на других или на себя.
Суицид может случиться в состоянии ярости, которую зти люди испытывают, если, например, подвергаются аресту за оскорбление, хищение или иное уголовное преступление
98
Гшва 10 Данута Вассерман. Расстройства личности и самоубийство
Нарциссизм
Термин «нарциссизм» происходит от греческого мифа о Нарциссе, который был не в состоянии оторваться от своего отражения в водах ручья. Он настолько влюбился в него, что, в конце концов, зачах и умер.
Для этого типа личности характерно парадоксальное расщепление между двумя абсолютно противоположными образами самовосприятия: один из них — грандиозный, превращающий жизнь в постоянный поиск подтверждения своего величия с последовательными усилиями доказать его; другой — полярный предыдущему — наполненный стыдом, ненавистью и страхом перед отвержением. Миры реальности и воображения нарциссических людей в свою очередь делятся на идеальную и ужасающую половины, которые чередуются, сменяя друг друга. Окружающие также воспринимаются ими как представители этих двух половин сферы и, соответственно, идеализируются или обесцениваются. Их взгляды отвергаются, если они не способствуют возвышению образа нарциссической личности. Она обладает чертами сходства с пограничной и антисоциальной личностью. Главное отличие состоит в том, что обусловленные провокацией вспышки гнева или агрессивного поведения у нарциссической личности возникают только если позволяет социальная ситуация.
Суицид может быть реакцией на утрату нарциссической личностью образа своей грандиозности (например, если возраст или болезнь разрушают очарование молодости или привлекательность), снижение социального статуса и финансовые трудности, утрату хорошо оплачиваемой работы или партнера, создававших реальность или иллюзию величия (7, 8).
Истерическая личность
Истерической личности свойственны преувеличенная эмоциональность и стремление привлекать внимание. Недостаточная способность определять намерения и потребности других людей приводит к постоянным разочарованиям, которые переживаются очень остро и не опираются на реальные факты. Неудача может легко поколебать устойчивость, приспособляемость и удовлетворенность. Усилия, связанные с напряжением, и разочарование ввергают ее в состояние в депрессии, безнадежности и беспомощности.
Истерические личности совершают самоубийство в результате глубочайшего разочарования, если переживают собственную ненужность (например, в случае смерти любимого человека, перемен на работе,
99
Раздел III. Группы суицидального риска
эмиграции из-за безработицы, отсутствия друзей и т.д.) У очень одиноких людей суицид может быть спровоцирован даже утратой домашнего животного, например собаки.
Ананкастическая личность
Люди с ананкастическим типом личности являются очень организованными, совестливыми, ответственными, но, к сожалению, в силу замкнутости и стремления к отгороженности от сверстников они весьма подвержены фрустрации, депрессии, ранимы и одиноки. Будучи перфекцио-нистами (стремясь к совершенству) и весьма образованными людьми, они не в состоянии проявлять толерантность к посредственностям и невеждам. Серьезное расхождение между стремлениями и достижениями часто заставляет их страдать по поводу эмоциональной и интеллектуальной нестабильности, взлетов и падений продуктивности и настроения.
Многие ананкасты чувствуют неудовлетворенность своей жизнью и им свойственна тенденция к непродуктивному поведению, например, уходу от других из страха быть брошенными. Она проявляется в отношениях с близкими людьми и на работе. Опережающее отвержение становится основополагающим принципом их жизни. Они ничего не позволяют себе, демонстрируя неприхотливость. Несмотря на одиночество, они тоскуют по близким отношениям или принадлежности к группе, однако это желание может разрушить их потребность к доминированию над другими людьми и контролю.
Суицидальные действия возникают в кризисных ситуациях, когда эти люди переживают крах, и перспективы восстановления прежнего благополучия кажутся им призрачными.
Другие личностные черты
Описанные выше расстройства личности, наряду с эмоциональной неустойчивостью и тревожностью, превалируют у лиц, совершивших суицид (9). Однако среди личностных черт его жертв обнаруживаются и расстройства параноидного, шизоидного и обсессивно-компульсивно-го типов.
Матрица детства
В детстве многие суициденты с описанными выше типами личности часто испытывали недостаток родительской заботы, воспитывались
100
Глава 10. Данута Вассерман. Расстройства личности и самоубийство
в атмосфере негативных эмоций и пренебрежения к их глубинным потребностям в близости, контакте, тепле и понимании. Кроме того, они могли сталкиваться с болезненными ограничениями в отношении удовлетворения потребностей в ходе своего развития в силу подавления интереса (запрета на вопросы) и фрустрации в процессе воспитания других естественных человеческих желаний.
Недостаток заботы в семье мог быть связан с неспособностью родителей осознать потребности ребенка, с характерным эмоциональным состоянием и строгостью родителей или с дефицитом отношений близости из-за преждевременной смерти родителей, когда никто не смог заменить их в качестве безопасного объекта для идентификации или ролевой модели.
Результатом недостатка заботы становятся серьезные искажения мужской или женской идентичности, низкая самооценка и слабое супер-эго с элементами сильной враждебности к образу Я. Враждебность (сопряженная с риском суицида) особенно сильно проявляется в ситуациях, если низкая самооценка кого-либо оказывается безжалостно разоблаченной.
Генетическая предрасположенность
В семьях с суицидальной историей разрешение конфликтов или трудных ситуаций с помощью аутоагрессивных действий превращается в стереотипную модель поведения. Это обстоятельство предопределяет использование ребенком стратегий саморазрушения в дальнейшей жизни. Однако важную роль играют и наследственные факторы. До настоящего времени степень обусловленности самоубийства генетическим компонентом остается предметом дискуссий, однако существует множество очевидных факторов, свидетельствующих в пользу этой связи (глава 3). Исследования моей группы показали, что у людей с низкой толерантностью к стрессу и высоким уровнем агрессивности и враждебности имеется полиморфизм гена тирозин-гидрокси-лазы (10). Тирозин-гидроксилаза является ферментом, регулирующим синтез норадреналина и дофамина. Норадреналин представляет собой нейромедиатор, участвующий в анализе информации, получаемой мозгом от различных органов чувств. Соответственно, расстройства в норадренергической системе могут объяснить некоторые когнитивные нарушения. Одна из гипотез состоит в следующем: полиморфизм гена тирозин-гидроксилазы может отвечать за низкий, как правило,
101
Раздел III Группы суицидального риска
уровень активности норадренергическои системы или чрезмерно низкий метаболизм норадреналина, что отражается в ситуациях, связанных со стрессом, требующих мобилизации внимания. При накоплении негативных жизненных событий уровень когнитивных способностей человека снижается, и вместо поиска подходящей стратегии его реакция проявляется в тревожности, панике и ригидности. Туннельное сознание, неспособность к осуществлению тонких различий, обнаружению решений и приспособлению являются типичными для людей, оказавшихся на грани суицида. Они воспринимают только темную сторону жизни (см. главу 14).
Клинические проявления генетической предрасположенности зависят от возраста (11) и внешних факторов, которые меняются в зависимости от фаз жизненного цикла человека. Негативные события жизни оказывают влияние не только в детстве, но и на остальном ее протяжении. В пожилом возрасте они могут совпасть с соответствующими биохимическими изменениями и нарушениями функций мозга.
Суицидальный риск
Лица с расстройствами личности, покончившие с собой, в большей степени по сравнению с остальными сталкиваются с кризисными событиями в своей жизни, например, проблемами на работе, безработицей, финансовыми трудностями, семейными неурядицами, отсутствием постоянного жилья, приговором суда или разрывом близких отношений. Проблемы достигают апогея за неделю до самоубийства, что ускоряет его совершение (см. главу 13).
Суицидальную ситуацию часто провоцирует ярость и чувство безнадежности или сочетание этих чувств, когда самооценка оказывается под серьезной угрозой, а собственное восприятие себя остается без поддержки. Когда оно, достигнув нулевой точки, взрывается без возможности восстановления в естественном процессе острого горя, возникает высокий риск самоубийства. Он становится еще большим при наличии в семье примеров и моделей суицидального поведения Тем не менее, в новых обстоятельствах или при оказании помощи суицидальные импульсы могут ослабнуть, и риск самоубийства снижается Цель терапевтической помощи состоит в обеспечении поддержки и безопасности су-ицидента.