Суициды преобладают у «очень старых» и особенно в западном мире являются наиболее характерными для мужчин (5). Эти данные
209
VI Частные темы молодежь и пожилые
контрастируют с повсеместно плохим психическим и соматическим здоровьем и социальным статусом старых женщин, а также большим уровнем бедности, вдовства и брошенности в силу большей продолжительности жизни (6). Протекгивными факторами могут быть:
— большая способность к адаптации, чем у мужчин;
— более прочные социальные связи;
— большая независимость в повседневной активности и
— выраженное чувство полезности в связи с обязательствами перед детьми и внуками.
В большинстве случаев самоубийства в позднем возрасте совершают дома в одиночестве Пожилые люди реже оставляют суицидальные записки, обычно при наличии отчетливого решения, ясного намерения, рефлексии и эмоциональной отчужденности. У пожилых мужчин, совершающих повторные попытки суицида, отмечаются проблемы общения (4).
Суицидальные попытки
Суицидальные попытки (парасуициды) у пожилых являются редкими, но если они происходят, то представляют собой очень важный индикатор риска самоубийства (7). Низкий уровень парасуицидов у пожилых можно объяснить большим желанием умереть и стремлением к фатальному завершению задуманного действия. В этом контексте парасуициды в большей мере следует рассматривать как «неудавшиеся» самоубийства, нежели «крик о помощи», как у многих молодых людей. Это обстоятельство наделяет большей негативной прогностической значимостью предшествующие парасуициды в истории жизни пожилых пациентов, по сравнению с другими возрастными группами. Описанные факты стали предметом дискуссии, что изучение парасуицидов в позднем возрасте способствовало бы более отчетливому пониманию феномена самоубийства и его превенции.
В соответствии с результатами исследований различных выборок, проведенных в разное время, в пожилой популяции мысли о смерти и суицидальные намерения соответственно присутствовали с частотой 15,9 и 2,3% (8).
Поскольку в подавляющем большинстве самоубийств в позднем возрасте не отмечено истории предшествующего суицидального поведения, выявление лиц с суицидальными мыслями и взаимодействие с ними может представляв особое значение. Хотя суицидальное мышление выделяют в качестве важного прогностического фак-
210
Глава 22 Диего де Лео, Гайа Менеге/ Самоубийство в пожилом возрасте
тора самодеструкции, его идентификации у пожилых препятствуют ангедония, усталость от жизни и желание смерти. В настоящее время остается неясным, являются ли упомянутые факторы отдельными явлениями или представляют собой различные уровни тяжести единого феномена.
Сложности в оценке распространенности суицидального поведения в позднем возрасте
В позднем возрасте феномен самоубийства довольно часто недооценивают Родственники могут скрывать случаи сведения счетов с жизнью по культуральным причинам (например, из-за страха бесчестья) или соображениям, связанным с получением страховки. В других ситуациях самоубийство не регистрируют, пока оно не доказано, и смерть относят к естественным причинам или несчастному случаю. Это обстоятельство особенно применимо к неясным дорожным происшествиям или домашним смертям, при которых скорее поверят тому, что пожилого человека унесла внезапная непредсказуемая болезнь, чем тому, что он покончил с собой. Другая вводящая в заблуждение форма суицидов представлена смертью, вызванной косвенными методами; ее распространенным примером у стариков является «суицидальная эрозия» (9). Подобное поведение состоит в отказе от еды (ведущего к медленной, но явной голодной смерти), поддерживающего жизнь лечения (например, инсулино-вой терапии) или постоянном употреблении алкоголя и психотропных препаратов. В последние годы во многих странах свой вклад в высокий уровень самоубийств могли вносить недостаточная культура обращения общества со стариками и дефицит социальных служб. Более того, существенное уменьшение «спонтанных» источников социальной поддержки (расширенной семьи, состоящей из трех поколений) могло спровоцировать недавнее разрушение семейных структур, которое не удалось заменить социальной помощью или навыками обращения с возрастными изменениями.
Не исключено, что в связи со «старением» человеческой популяции и существенным увеличением средней продолжительности жизни абсолютное число суицидов в позднем возрасте будет увеличиваться.
211
Раздел VI Частные темы: молодежь и пожилые
Факторы высокого суицидального риска в позднем возрасте
Психопатология
Депрессия
Психические заболевания представляют собой наиболее важный фактор суицидального риска в позднем возрасте. У более чем 75 % пожилых самоубийц на момент смерти был установлен тот или иной психиатрический диагноз. Большинство из них (50-87 %) страдали депрессией, особенно характерной для «очень старых». У пожилых лиц, злоупотребляющих алкоголем, высокий риск суицида возникает после присоединения депрессии. Они используют алкоголь в качестве неудачного способа адаптации к окружающей обстановке; иногда он является составной частью какого-либо суицидального метода, усиливая действие препаратов или снижая контроль поведения.
Тревожные расстройства
Частота тревожных и личностных расстройств у пожилых суици-дентов остается неясной. Пожилые люди с тревожными расстройствами подвержены повышенному суицидальному риску, особенно при тревожно-депрессивном синдроме (4). Проведенная в 1997 году де Лео психологическая аутопсия 15 случаев больничных самоубийств (в гериатрических палатах клиники общего профиля) выявила выраженную тревожность у большинства пациентов. Кроме того, 12 из 15 суицидов были совершены утром, особенно ранним утром, когда обычно тревога достигает своего пика (10). Частота расстройств личности в позднем возрасте была существенно ниже, чем у молодых людей.
Психозы и деменция
Небольшое количество пожилых самоубийц страдали шизофренией или парафренией. Частота этих расстройств (6-17 %) среди них заметно выше, чем в общей популяции лиц позднего возраста.
Деменцию очень трудно отыскать в перечне сопутствующей психопатологии при самоубийствах. Некоторые авторы предполагают, что наличие спутанности сознания может объяснить некоторые неудачные суицидальные попытки у пожилых. Кроме того, на ранних стадиях де-менции у пациентов могут возникать суицидальные мысли, но ухудшение когнитивного функционирования предотвращает реализацию суицидальных действий (11).
212
Г шва 22. Диего де Лео, Гайа Менегел Самоубийство в пожилом возрасте
Соматические заболевания
В момент самоубийства 65 % пожилых страдали хронической соматической патологией и 27 % — тяжелым хроническим длительным заболеванием (4). Поскольку эти состояния влияют на автономию и навязывают новый стиль жизни, они могут вызвать симптомы депрессии, беспомощности и безнадежности и обусловить недоверие к некоторым видам терапии, особенно у мужчин и «очень старых». Неверие в медицинскую помощь и нескончаемые страдания из-за соматической патологии часто обнаруживают у пожилых суицидентов (4). Тем не менее, устойчивое присутствие клинической депрессии или иной психической патологии (например, злоупотребления психоактивными веществами) предполагает, что одно соматическое заболевание без сопутствующей психопатологии не может привести к суициду. В этом смысле весьма важными являются следующие особенности: наличие определенных черт личности, обусловленных отчетливо фрустриро-ванной потребностью в активности и независимости, история депрессии и враждебных чувств или замкнутый, пассивный характер (12) Важным аспектом риска суицида, связанным с соматическими заболеваниями, являются чувства и страхи пациента по поводу болезни даже при ее отсутствии (13).
Терминальное заболевание и рак
Важность сопутствующих соматических и психических расстройств в происхождении суицидального поведения отчетливо демонстрируют случаи самоубийств у больных раком или обеспокоенных его возможностью. Они частично уменьшают силу представлений о том, что суицид является «рациональным» выбором соматически больного старого человека.
Недавние исследования показывают возрастание частоты самоубийств у больных раком, особенно среди мужчин и в течение двух лет после установления диагноза (14). Остается неясным, является ли психопатология основным элементом, обусловленным соматическим заболеванием, или его следствием, подобным органическим расстройствам настроения (в силу метастатического эффекта или его отсутствия) или побочным действиям фармакотерапии.
Условия и события жизни
Среди самоубийц, особенно мужчин, чаще встречаются овдовевшие, одинокие и разведенные люди (3). Относительно низкую частоту
213
Pajrlei VI Частные темы моподежь и пожилые
самоубийств среди женатых можно связать не только с ресурсами близости, но и с возможностями отреатирования агрессии в браке
Выход на пенсию не относится к важным факторам суицидального риска за исключением случаев его неожиданности, бесповоротности и насильственное™, особенно у белых мужчин-«молодых стариков» и лиц с недостатком гибкости в преодолении ролевых изменений или адаптации к медицинской и социальной поддержке, а также к новому стилю жизни после отставки (14).
Ближе к старости стрессовыми событиями жизни очень часто становятся тяжелые утраты Смерть близких родственников и друзей является наиболее важным фактором, ускоряющим суицид. Более высокий риск отмечается в случае смерти супруга, особенно внезапной; и большему риску подвержены мужчины. Кроме того, к факторам риска относятся амбивалентные семейные отношения, эмоциональная зависимость и недостаточность социальной поддержки у горюющих после утраты, вера в жизнь после смерти и, наконец, злоупотребление алкоголем. Особенно высоким суицидальный риск остается в течение первых шести месяцев после тяжелой утраты (14).