В 1999 году Бек и соавт. опубликовали Шкалу суицидального мышления с измерением суицидальных мыслей в наихудший момент жизни пациента. По сравнению со Шкалой суицидального мышления и Шкалой безнадежности Бека она оказалась наилучшей в плане прогнозирования суицида.
166
l.iaea 18 Пер Бек, Лиз Раабек Ольсен, Андерс Нимеус Психометрические шкалы сшенки суицидального риска
Шкала оценки депрессии Гамильтона
Таблица 18.4
| Баллы | Параметр |
| 0 | Суицидальных мыслей не г |
| 1 | Пациент чувствует, что жить не стоит, однако не выражает желания умереть |
| 2 | Пациент хочет умереть, но не имеет планов покончить с собой |
| 3 | Есть вероятность, что пациент обдумывает совершение суицида |
| 4 | В течение нескольких дней до интервью пациент пытался совершить самоубийство или находится под специальным наблюдением в связи с риском суицида |
Безнадежность или качество жизни
Безнадежность
Шкала безнадежности Бека является одним из чаще всего используемых опросников для прогнозирования суицида, который заполняется самостоятельно. Она состоит из 20 пунктов, каждый из которых оценивается по принципу «верно — неверно». Таким образом, теоретически сумма баллов колеблется от 0 до 20, испытуемые с суммой 10 баллов и выше подвержены высокому риску суицида. Тем не менее, даже при сумме 17 баллов и выше чрезвычайно высока вероятность ложной позитивной оценки.
Внутренняя валидность шкалы является очень высокой, что свидетельствует об избыточности некоторых пунктов. Айш и Вассерман (9), используя факторный анализ, показали, что ключевым пунктом шкалы безнадежности Бека является утверждение: «Мое будущее представляется мне мрачным». Она содержит 11 пунктов, близких этому ключевому утверждению, которые измеряют неспособность преодоления жизненного стресса. Остальные 9 пунктов, наоборот, оценивают способность справляться с ним.
Внешняя валидность (соответствие с другими шкалами) шкалы безнадежности Бека (в которой позитивные пункты обозначены как «неверно», а негативные — «верно») показывает высокую корреляцию со Шкалой депрессии Бека.
167
Раздел IV Суицидальный риск и его оценка
Качество жизни
Несмотря на то, что Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) считает качество жизни многомерным, субъективно оцениваемым понятием, измерение психологического благополучия является наиболее важным фактором (10). Психологическое благополучие является противоположным полюсом безнадежности или суицидальных мыслей, т.е. параметров Шкалы безнадежности Бека, например, утверждения «Мое будущее видится мне мрачным».
В таблице 18.5 представлен Индекс благополучия ВОЗ, который оценивает величину его субъективного ощущения. Как следует из таблицы 18.5, каждый параметр измеряется числом баллов от 0 до 5. Сум-
Индекс благополучия ВОЗ
Таблица 18 5
Подсчет баллов предварительный подсчет суммируется из баллов пяти ответов Предварительный подсчет может колебаться от 0 до 25, где 0 представляет наихудшее возможное, а 25 наилучшее возможное качество жизни
Для получения поасчета в процентах от 0 до 100 предварительный результат умножается на 4 Таким образом, 0 представляет наихудшее возможное, а 100 наилучшее возможное качество жизни
168
| На протяжении последних двух недечь | Все время | Большую часть времени | Более полови- | ны времени | Меньше половины BDe- | мени | Некоторое время---------------- | Никогда | ||||||
| 1 | Я испытывал радость и хорошее на- | - | 2 | 0 | ||||||||||
| 5 | 1 / | |||||||||||||
| строение | ||||||||||||||
| 2 | Я чувствовал себя спокойным и рас- | * | 2 | 0 | ||||||||||
| 1 | (| | |||||||||||||
| слабленным | ||||||||||||||
| 3 | Я чувствовал себя активным и энер- | 3 | 0 | |||||||||||
| 5 | 4 | i | ( | |||||||||||
| гичным | ||||||||||||||
| 4 | Я просыпался свежим и отдохнувшим | ч | 2 | 0 | ||||||||||
| 5 | J ] | |||||||||||||
| 5 | Моя повседневная жизнь была заполнена тем, что для меня интересно | 1 | 0 | |||||||||||
| 1 | ||||||||||||||
1
Глава 18 Пер Ьек, Лиз Раабек Ольсен, Лидере Нимеус Психометрические шкалы оценки суицидального риски
рда баллов индекса благополучия колеблется от 0 до 25 Поскольку обычно в шкалах качество жизни принято оценивать от нуля (соответствующего наихудшему возможному состоянию) до ста (что равносильно наивысшему возможному благополучию), сумма баллов в индексе благополучия умножается на четыре.
Психометрические возможности индекса благополучия ВОЗ оказались вполне приемлемыми в отношении внутренней (12) и внешней ва-лидности (13). Таким образом, при сравнении с другими опросниками, например Опросником общего здоровья. Индекс благополучия ВОЗ был признан лучшим в качестве инструмента скрининга депрессии в условиях оказания первичной помощи (13) Самым важным оказалось, что этот опросник не оказывал никакого негативного влияния на испытуемых и не вызывал отрицательных реакций, вероятно, в силу отсутствия стигматизирующего эффекта его параметров (13) В соответствии с рекомендациями стандартные значения шкалы, свидетельствующие о низком благополучии людей, составляют сумму, равную 50 % или ниже
Клиническое применение психометрических шкал
Большинство шкал для измерения риска суицида подлежат оценке клиницистами; они включают такие позиции, как предшествующие суицидальные попытки, демографические данные, сведения о социальной изоляции и актуальной психопатологии Шкалы для заполнения пациентами должны быть достаточно краткими, даже шкалу безнадежности стоило бы уменьшить до пяти пунктов. Заполнение опросника не должно быть слишком навязчивым или неприятным для человека, подверженного риску суицида, и в этом отношении шкала благополучия ВОЗ кажется наиболее приемлемой.
Кехо и Гатейл (14) критиковали шкалы, измеряющие суицидальный риск, за игнорирование ими религиозности как некоторой уникальной характеристики личности, важной в плане терапии суицидентов. Религиозные темы включены в полную шкалу качества жизни ВОЗ (15) и всестороннюю суицидальную шкалу Зунга «Индекс потенциального суицида» (16). Эти шкалы следует использовать в исследованиях, изучающих религиозный аспект.
Библиография
1 Burk F, Kurz 4 Moller И J Suicide risk scales do they help to predict suicidal behaviour'' Ear Arch Psychiati Neural Sci 1985.235 153 157
2 Buglass D Hoi ton J A scale for pi edicting subsequent suicidal behaviour Br J Pi\tluatn 1974. 124 573 578
169
Разде.1 IV. Суицидальный риск и его оценка
3. Pallis D.J.. Gibbons J.S., Pierce D.W. Estimating suicide risk among attempted suicides. II. Efficiency of predictive scales after the attempt. Br. .]. Psychiatry 1984: 144:139 - 148.
4. Beck А. Т., Sclmyler D , Herman J. Development of suicidal intent scales. In: Beck
Л.Т.. Resnik H.L.P.. Lcttieri D.J. (eds). The prediction of suicide. Maryland-Charles Press: 1974a:45-56.
5. Patterson W.M., Dohn H.H.. Bird J., Patterson C.A. Evaluation of suicide patients: the SAD PERSONS scale. Psychosomatics. 1983; 24:343 -352.
6. Beck А. Т., Kovacs M.. Weissmann A. Assessment of suicidal intention: the Scale
for Suicide Ideation../ Consult. Clin. Psychology. 1979; 46:343- 352.
7. Beck А. Т., Weisman A., Lester D.. Trex/er L. The measurement of pessimism. The
Hopelessness Scale../. Consult. Clin. Psychol. 1974b; 41:861 -865.
8. Beck А. Т., Brown O.K., Steer R.A., et al. Suicide ideation at its worst point: a predictor of eventual suicide in psychiatric outpatients. Suicide Life Threat. Behav. 1999; 29:1 -9.
9. Aish A.-M., Wasserman D. Does Beck's Hopelessness Scale really measure several
components? Psychological Medicine. 2001, 31:567 -372.
10. Bech P. Quality of life in the psychiatric patient. London: Mosby-Wolfe; 1997.
11. Bech P Male depression: stress and aggression as pathways to major depression. In: Dawson A. and Tylee A. (eds.) Depression: Social and economic time bomb. London: BMJ Books: 2001:63—66.
12. Bech P., Olsen L.R., Kjoller M. Measuring well-being rather than the absence of distress symptoms. Л comparison of the SF-36 Mental Health subscale and the WHOFive Well-Being Scale. Int. J. Meth. Psychiatr. Res. 2002 (in press).
13. Henkel V., Mergl R., Kohnen R., Moller H.-J., Hegerl U. Identifying depression in primary care: a comparison of different methods in a prospective cohort study. BMJ. 2002 (in press).
14. Kehoe N.C., Gutheil T.G. Neglect of religious issues in scale-based assessment of suicidal patients. Hasp. Community Pswhialiy. 1994; 45:366—-369.
15. The WHOQOL Group. Development of the World Health Organization WHOQOL-BREF Quality of Life Assessment. Psychological Medicine. 1998; 28:551—558.
16. lung W.W.K. Index of Potential Suicide (IPS). In: Beck Л.Т., Resnik H.L.P., Lettieri D. (eds.). The prediction of suicide. Maryland: Charles Press; 1974:221 - 249.
170
раздел V. Лечение
19
Психологическое лечение
суицидальных пациентов
Пол М. Солковскис
Введение
Почти все пациенты, предпринимавшие суицидальные попытки или отчетливо выявляющие серьезные аутоагрессивные намерения, нуждаются в психологической поддержке окружающих, чтобы предотвратить дальнейшие действия по саморазрушению. Однако отношение людей и общества к суицидентам является различным: от нескрываемой враждебности до явной заботы и симпатии; от оказания практической помощи в разрешении проблем до ареста или даже тюремного заключения. Возникает желание помочь или наказать, но совершенно очевидно, что активный суицидент редко оставляет окружающих равнодушными. Как правило, профессионалы и обычные люди испытывают перед ним чувство обескураженности, провала и беспомощности.
К сожалению, психологический смысл различных видов отношения к самоубийству пока не совсем понятен. В итоге психологические подходы к суицидальной превенции очень разнятся: от телефонных линий помощи до стратегий, улучшающих доступность психиатрических служб. Интенсивное обеспечение суицидальной превенции включает структурированные стационарные и амбулаторные психотерапевтические службы, которые, по идее, должны учитывать потребности суицидальных пациентов, но на практике часто пользуются клиническими побасенками и необоснованными предположениями. В ходе контролируемых исследований лиц с суицидальным риском эффективность установлена лишь у двух целенаправленных психотерапевтических подходов:
— когнитивно-бихевиоральной терапии (КБТ), особенно терапии решения проблем, и
171
Раздел V Лечение
— диалектической бихевиоральной терапии (ДБТ).