Определенные правила позволяют предупредить хаос и тревогу
Необходимо обращать особое внимание на отчетливые эмоциональные реакции в форме безразличия, отвержения и антипатии, поскольку они глубоко влияют на суицидального пациента и даже могут провоцировать самоубийство. Следует постоянно помнить о ятрогении (эф-
248
Глава 27 jlanyma Вассерман Условия работы медицинского персонала
фекте ноцебо) — пагубном влиянии поведения врача, процедур и лечения на пациента. Часто выражением негативной реакции персонала (отнюдь не проявлением заботы) могут стать отказ в госпитализации пациента с высоким суицидальным риском, выбор недостаточно активного вида лечения или пренебрежение антидепрессантами (3, 4).
Негативные реакции контрпереноса могут возникать даже у хорошо обученного персонала. Как правило, в основе суицидального конфликта лежит высокий уровень агрессии, и неудивительно, что она влияет на персонал отрицательным образом. Следует постоянно помнить, что поведение персонала может провоцировать самоубийство или содействовать ему и, безусловно, необходимо осознание благотворного эффекта (эффект плацебо) доверительного контакта между пациентом и врачом, особенно учитывая, что реакция персонала может иметь эффект ноцебо и подтолкнуть пациента к самоубийству.
В каждом отделении, где ведут работу с суицидальными пациентами, следует ввести закрепленные правила диагностики и лечения суицидальных тенденций для уверенности, что предприняты все необходимые меры. Эти правила являются особенно важными при лечении суицидальных пациентов, поскольку способы работы с ними подвержены существенному влиянию отношения членов персонала, их психического здоровья и благополучия, а также взглядов на жизнь, включая этические и моральные ценности.
Наличие правил и соответствующей документации снижает тревогу персонала и устраняет неприятные эмоции, а также обеспечивают адекватное наблюдение, оценку психического статуса и индивидуальный подход, который становится возможным в отсутствии хаоса и беспорядка. Напротив, нездоровые условия работы могут вести к «синдрому сгорания», следствием которого может стать безразличие, раздражительность или отстраненное отношение к пациенту (5—9).
Работа с суицидальными пациентами является трудной задачей, поддержка с целью сохранения жизни предъявляет высокие требования к знаниям и характеристикам персонала. Поэтому ему в повседневной деятельности необходимы регулярные тренинги, поддержка и суперви-зия (контакт с психологом).
История болезни
Самоубийство пациента — непереносимое переживание
Ханс, 30 лет, фельдшер в больнице и единственный ребенок двух пожилых врачей, доставлен в психиатрическую клинику после двух не-
249
Piudei VII Превенция
дель пребывания в реанимации после того, как в метро он бросился под поезд. В то время на него одновременно свалилась масса проблем. Его невеста незадолго до свадьбы разорвала помолвку, на работе произошла большая реорганизация, и он оказался на грани увольнения. Он мечтал стать врачом, однако ei о школьная успеваемость не позволяла реа-лизовать это желание.
Работники психиатрической клиники сочли, что хорошо знают Ханса, и после нескольких недель стационарного лечения ему пошолили на выходные покинуть клинику. Перед уходом у него была краткая встреча с врачом Ханс казался вполне спокойным, но именно в этот день у врача не было времени для углубленного анализа его психического состояния и оценки готовносчи Ханса к встрече с реальным миром вне больницы. Никто не созванивался с его родителями, и слова Ханса, что он проведет выходные с ними, приняли на веру.
В понедельник персонал клиники оказался в ужасе, получив запрос на опознание тела одного и з их пациентов, доставленного в патологоана-томическое отделение больницы в выходные. Это был Ханс, который лег на рельсы метро поздним вечером того же дня, как покинул больницу. В темноте машинист не заметил его. Ханс погиб.
Для всех в клинике это событие стало ужасным испытанием, особенно для врача, который последним беседовал с Хансом. Оно оказало столь сильное влияние на него, что и спустя несколько лет при упоминании об этом случае он расстраивался и терялся.
Поддержка персонала после самоубийства пациента
Неотложные меры
После совершения в клинике самоубийства или суицидальной попытки следует незамедлительно решить следующие вопросы: каким образом и кто сообщит о случившемся родственникам пациента, как защитить других пациентов и как известить их о происшествии. Кроме гого, руководитель клиники должен решить, какие из запланированных на день мероприятий следует отменить, чтобы выделить время для встречи с персоналом и эмоциональной проработки проблемы.
Информацию обя зательно следует довести до сведения администрации больницы, полиции и других властей. Эта процедура различается между странами и ре1улируется национальным законодательством.
250
/ шва 27 Данута Вассерчан Условия работы медицинского персонала
Контакты с родственниками
Родственникам о случившемся следует сообщить незамедлительно — у них дома в очной беседе или попросив их прийти в больницу Сообщение этой новости по телефону недопустимо. Важно предоставить родственникам возможность встречи с персоналом, который ухаживал за пациентом перед самоубийством, а также, при их желании, оказать им медицинскую помощь
Неотложная эмоциональная поддержка персонала
Членство в медицинском персонале означает каждодневные встречи со страданиями и смертью, а также частые столкновения с эмоционально трудными ситуациями Самоубийство пациента относится к наиболее тяжелым испытаниям, которые приходятся на долю психиатров и персонала больницы. Поэтому чрезвычайно важной является возможность проработки возникающих после случившегося чувств.
Самоубийство — это трагедия, которая оказывает влияние на весь персонал клиники и отделения. Она вызывает не только сильные чувства, но и иррациональные объяснения, проекцию вины на других и самообвинения. Персоналу следует предоставить возможность немедленной проработки травмируюших эмоциональных последствий самоубийства индивидуально и в группе, а также выражения своего отношения к случившемуся. Важно дать возможность всем, кого затронуло это событие, свободно высказать свои чувства и выразить гнев, горе и отчаяние.
В этих встречах должен принять участие весь вовлеченный персонал. Люди, на которых событие оказало наибольшее воздействие, часто стараются избежать подобных встреч, беря больничный или выходной. Иногда одной встречи бывает недостаточно, и требуются дополнительные обсуждения. Членам персонала, у которых наблюдаются очень сильные реакции, необходимо предоставить возможность индивидуальной психотерапии. Кроме тою, человеку, возглавляющему дискуссию, важно не подавлять эмоциональных реакций, возникающих в ходе встречи. Обсуждение реакции персонала следует проводить человеку, не вовлеченному в данное собыше, лучше, если он будет работать в другом медицинском учреждении В этой ситуации на первый план могут выйти конфликты между сотрудниками, но их важно обсуждать отдельно в ином контексте. Лидеру группы сгош всегда суммировать впечатления от первой встречи
Paide.i УН Превенция
Самоубийство пациента: последующий опыт
В течение 4 — 6 недель после самоубийства, случившегося в клинике или отделении, можно провести «психологическую аутопсию». Этот метод был разработан в 1950-х годах в Центре превенции суицидов в Лос Анжелесе. Цель ретроспективного обзора состоит в улучшении навыков всего персонала с помощью реконструкции суицидального процесса вплоть до момента самоубийства и систематического анализа всего процесса лечения. Во время обзора могут возникнуть сильные эмоциональные реакции. Важно услышать их и при необходимости обеспечить поддержку. Для обогащения полученной информацией знаний и практического опыта сотрудников, следует еще раз провести оценку возможностей диагностики и лечения. Можно прибегнуть к использованию материалов аутопсии и полицейского расследования. Общий обзор и конечную оценку следует внести в медицинские записи пациента.
Во многих клиниках ретроспективный обзор после суицидальной попытки, случившейся амбулаторно или в стационаре, является обычной практикой в силу, как правило, достаточно сильной мотивации у персонала к новой оценке своих действий в ходе лечения.
Обучение и супервизия
Для клиники очень полезной мерой может стать план регулярных тренингов по суицидологии, посвященных диагностике, лечению и стратегиям превенции суицидального поведения. Более того, для персонала должна быть доступной индивидуальная супервизия, развивающая не только знания каждого сотрудника в области психиатрии, но и его психотерапевтические навыки, и способствующая формированию эмоциональной зрелости. Индивидуальная поддержка является особенно важной для психиатров, ответственных за супервизию групп персонала в других отделениях, специалистов по соматической медицине из смежных клиник, семейных врачей и врачей общей практики (1).
Улучшение качества суицидальной превенции
При работе с суицидальными пациентами следует иметь следующую стратегию:
— план тренингов для всего персонала;
— индивидуальный план супервизии для каждого представителя персонала;
252
Глава 27 Данута Вассерман Условия работы медицинского персонала
— программа действий в случае совершения в клинике самоубийства или суицидальной попытки;
— регулярный мониторинг суицидальных попыток и самоубийств.