Мы по-прежнему не знаем истинной «причины» его самоубийства, поскольку нам остались неизвестными его мысли и чувства. Боялся ли он из-за импотенции лишиться счастливого брака? Опасался ли он остаться брошенным, как уже случалось: в детстве — матерью, в молодости — отцом, недавно — братом. Эти потери и психологический опыт утраты контакта со своим ребенком могли зародить в нем страх, что и жена бросит его.
Многое осталось неизвестным. Тем не менее, опасность суицида можно было выявить, если бы врач, лечивший эпилепсию, обратил внимание на злоупотребление обезболивающими средствами, а также признаки депрессии и тревоги, развившиеся в связи с урогенитальным заболеванием.
Библиография
1. Нагп.ч Е.С.. Во/гас1пиф В М. 8шс1с1е а§ ап оигсоте Гог тесИса! Месксте 1994:73:281 296.
112
Глава 11. Юко Лёнквист. Соматические заболевания и самоубийство
2. 5/епа^ег Е.Ы., 8/епа^ег Е. Рпуз1са1 111пезк ап<1 зи1С1с1а1 ЬеЬауюиг. 1п: На\у(оп К.,
уап Неепп^сп К. (ес!з). Зшаск1 апс! аКетр(ес1 зшсчйс. СЫспезЮг: 1о1т \У|1еу & 8опз Ш; 2000; 405- 420.
3. РагГопеп Т., Наикка ^.. У/'пато ./., ег а/. АззоааПоп оГ 1о\у зегит (о!а1 сЬо1с8Гего1 ш1{Ь та]ог ёергехкюп апс1 5и1с1с1е. Вг У. Р.чус/иаПу. 1999; 175: 259- -262.
4. Нагпх Е.С., Ваггас1ои%И В. §шск1е аз аи оиГсоте Гог теп!а1 сИзогйегз: а те1а-
апа1у515. Вг 3. РхусЫапу. 1997; 170:205-228.
5. Сагапа^Ь У. Т.О., Онн'н.ч О.О.С, Лкпзюпе Е.С. 8шс)с1с апс! ипс]е1стттес1 с1еа1Ь
1п 5ои1Ь-еая1 §со(1ап<1. А са§1.1-соп(го1 з(ис1у и51п§ (Ье рзус1ю1о§1са1 аи1орзу теИюс). РиусЫ. Мес1. 1999; 29:1141 - 1149.
6. Непггкззоп М.М. А га Н М.. МагЧипеп А/. У., е/ а/. МепЫ сИзогйегз апс! сотогЪгёНу 1п 5и1с1с1е. Ат. У. Р.чусЫаПу. 1993; 150:935—940.
7. Ненг/кзхоп М.М., МагНипеп МУ, 1зоте1за Е.Т., е! а/. Меп(а1 сИзогёегз 1П еШег1у 81НС1с1е8. 1т. Рзуско^епаи: 1995:7:275—286.
8. Неппкззоп ММ., 1зоте1за Е. Т., ШеШпеп Р.5., е1 а/. МепЫ сИзогйегз т сапсег
5и1С1Йе8. У. А([ес1. О:.чогс1. 1995; 36:11—20.
9. ШеШпеп Р., Ьдппду/з! У. Сапсег апс! зшсШе. Апп. Опсо/. 1991; 2:19—23.
113
О. Социальные условия
12
Некоторые социальные факторы
самоубийства
Илкка Хенрык Мякинен, Данута Вассерман
Введение
Несмотря на то, что самоубийство является результатом личного решения, оно никогда не совершается в общественном вакууме. Социальные науки работают над выяснением взаимосвязей между структурой и динамикой сообществ и количеством совершенных в них суицидов, да и практической медицине полезно обращать внимание на социальное окружение, в котором живет и страдает пациент
Мы выбрали название «социальные» факторы (а не общественные или социологические), поскольку их легче опознать на уровне индивида. Это делает их, по крайней мере частично, зависимыми от индивидуальных решений. Для удобства мы иногда можем использовать выражения, подразумевающие прямую причинную связь между различными социальными факторами и индивидуальными самоубийствами Тем не менее, следует воздерживаться от жестких выводов относительно наличия прямой причинной связи (см. ниже). Возможно, они необходимы для науки, но для врача не столь важны. Если пациент принадлежит к группе, для которой по той или иной причине суицид является более характерным, чем для других групп, то это обстоятельство служит сигналом, что необходима бдительность со стороны лиц, обеспечивающих наблюдение
В ходе научных дискуссий сформировалась точка зрения, согласно которой в современном обществе существуют три основные детерминанты здоровья населения материальное благополучие, социальная структура и стиль жизни Все они взаимосвязаны Одно материальное благополучие, похоже, не является важным суицидальным фактором, а
114
Глава 12 Илкка Хенрик Мякинен, Данута Вассерман Некоторые социальные факторы самоубийства
роль социальной структуры будет обсуждаться дальше. Ее следует понимать в контексте структурных ролей (например, женитьбы, проживания в сельской местности, пребывания на пособии по нетрудоспособности или недавней эмиграции), которые могут оказывать влияние на определенный стиль жизни.
Социальным категориям свойственна динамичность, и хотя легче иметь дело со статическим описанием, необходимо помнить о постоянном изменении содержания категорий Иногда с точки зрения суицидологии наиболее опасным моментом становится переход человека в группу риска. Исследования индивидуальных историй показывают, что многие стрессовые и травматические «события жизни» имеют социальную природу.
Многие социальные теории суицида рассматривают глобальные перемены в социальном окружении как наиболее важные в смысле влияния на смертность вследствие суицида Существенным элементом знаменитой теории самоубийства Эмиля Дюркгейма (1992) является разрушительный эффект быстрой модернизации (1). В 90-х годах в бывшем СССР наблюдался резкий рост суицидальной смертности, что связывают с «переходной» природой посткоммунистического общества, хотя вопрос о точных причинах этого явления до сих пор остается открытым (2).
Социальное окружение в целом
Это первое, на что следует обращать внимание и что следует учитывать при анализе социальных связей индивида. Все предшествующие исследования недвусмысленно приводят к заключению, что отношения, которые связывают человека с окружением и обществом в целом являются предельно важными в отношении склонности к совершению самоубийства. Общее число, длительность, интенсивность и качество социальных отношений состоят в обратно пропорциональной связи с риском суицида Люди с семейными, родственными, производственными, дружескими и другими типами социальных связей, как правило, отличаются меньшей подверженностью суицидальному риску, чем лица с недостатком подобных связей У суицидентов отмечается существенно меньше социальных связей любого типа по сравнению с остальными людьми (2, 3, 4, см. также главу 13)
Вопрос о причинно-следственных связях самоубийства с социальными факторами остается открытым. Человек может совершить его из-за недостатка социальных контактов или одиночества, возникшего в силу влияния какого-либо третьего фактора (например, психического
115
Раздел III Группы суицидального риска
заболевания), в конечном счете приводящего к изоляции, — поэтому влияние на суицидальность одновременно осуществляется несколькими путями. В то же время многие данные позволяют полагать, что физическая и психологическая изоляция оказывают самостоятельное влияние независимо от других обстоятельств.
Замечено, что социальные факторы в большей мере влияют на суицидальные тенденции у мужчин, чем женщин. Когда наблюдаются скачкообразные изменения уровня смертности вследствие самоубийств, то более резкие взлеты и падения отмечаются в мужской популяции по сравнению с женской. Этот факт можно объяснить большей склонностью мужчин к реакции в форме суицидального поведения в ответ на внешние изменения. Однако если кризис затрагивает сферу личности, то больших различий в реакциях по половому признаку не наблюдается (см. также главу 14).
Присутствие других людей может означать, что социальная поддержка является доступной, и даже если это не соответствует действительности, оно может обеспечить невидимую, но тем не менее эффективную форму социального контроля. Кроме того, жизнь с ориентацией на общество часто подразумевает, что повседневная деятельность человека подчиняется определенному порядку, который сам по себе оказывает защитное влияние. Даже если случается самое худшее, что может произойти в той или иной ситуации, многие самоубийства можно предотвратить целенаправленным или случайным вмешательством окружающих. Более того, похоже, что превентивному эффекту социальных связей свойственна кумуляция: среди разведенных или овдовевших людей частота самоубийств выше, чем у имеющих семью, однако у нетрудоспособных или безработных разведенных и овдовевших людей уровни суицидов еще выше.
В то же время существуют сообщества, в которых самоубийство — весьма распространенное явление. Например, в России и Китае частота самоубийств в сельской местности в два или три раза выше, чем в городах Социальное окружение, которое признает аутодеструктив-ное поведение (или придает ему особую ценность), например, атмосфера тяжелого рока или сообщества, в которых происходит и становится достоянием общественности множество подобных действий, может скорее принести вред человеку, чем защитить его. Регионы с высоким уровнем суицидальных попыток часто отличаются множеством накопившихся социальных проблем. Жизнь в группе и следование ее нормам и поведению во многом является более легкой, чем по-
116
1лава 12 Илкка Хенрик Мякинен, Данута Вассерман. Некоторые социальные факторы самоубийства
тытки самостоятельного существования; это утверждение справедливо и в отношении смерти.
Семейные отношения
Вероятно, самым важным социальным окружением для человека является семья. Несмотря на тенденцию к уменьшению ее размеров и |атаки современного общества в отношении ее полномочий и даже легитимности, семья до сих пор обеспечивает человеку основы эмоциональной безопасности (или ее нехватку), социальную и иногда финансовую (поддержку. Более того, она все еще является главным институтом социализации и передачи последующим поколениям ценностей и стереотипов отношений.
Между группами людей с различным семейным статусом существует отчетливые и почти универсальные различия в суицидальное™. У [женатых и замужних, как правило, наблюдается самый низкий уровень [суицидов; у разведенных и овдовевших лиц их уровень повышается в |2—3 раза. Частота самоубийств находится в обратной зависимости от [длительности брака и количества детей в семье. Уровни суицидов сре-|ди неженатых людей в целом также выше, чем у людей, состоящих в | браке.
Семейное положение (в отличие, например, от возраста) представляет собой добровольную категорию. Сегодня брак не предполагает [быть пожизненным. Начиная с 1960-х годов во многих странах появились новые его категории, такие как «свободный брак» (сожительство (без регистрации брака).