Амбивалентность
Ответная реакция некоторых людей может состоять из участия, беспокойства или молчания. В результате возникает амбивалентность в
41
Раккл II Теоретическая модель суицидального поведения
отношении суицидального человека (одновременно возникает желание остаться с ним и покинуть его, искать помощи и выжидать). В крайних случаях люди могут в различной форме проявить в отношении него прямую или косвенную агрессию. Может возникнуть парадоксальное взаимодействие между сверхчувствительным суицидальным человеком, находящимся в состоянии безрассудства, хаоса, раздражения и периодической агрессивности или парализованным в смысле поиска стратегий выживания, и окружающими людьми, которые склонны к молчанию, осторожности и реакциям избегания или могут просто отвернуться от него.
Характер реакций окружающих имеет решающее значение для развития суицидального процесса, его приостановки или ускорения. Их молчание не помогает суицидальному человеку. Амбивалентность чувств и устремлений окружающих может усилить его амбивалентность; возникает порочный круг. Суицидальные люди в силу нарушенного осознавания во всем видят только темные стороны, отличаются сниженной самооценкой и преувеличивают свои сложности. Часто они воспринимают только негативный полюс амбивалентности членов семьи и других людей (например, поступки, свидетельствующие о желании прервать отношения или не оказывать помощи) и интерпретируют их высказывания и поведение как недостаток любви и интереса или отвержение. У них существуют сложности в осознавании позитивного полюса амбивалентности (например, заботы и участия), хотя ее две стороны всегда присутствуют вместе.
Агрессия
Если родственники или значимые для суицидента люди проявляют чрезмерное потрясение, агрессию в вербальной или невербальной форме или поворачиваются к нему спиной, то суицидальный человек остается наедине со своими планами и собственной агрессией, которую может направить против себя. В некоторых случаях безразличие и агрессия окружающих могут его убить.
Действия окружающих могут спасти жизнь
Реакция окружающих имеет особенно важное значение, если у суицидального человека сохранилась единственная близкая связь. Важны-
42
Глава 2 Данута Вассерман Модель стресс-уязвимости и развитие суицидального процесса
ми являются и реакции медицинского персонала (см. главы 17 и 27). С другой стороны, родственники и другие близкие суицидента сами весьма нуждаются в поддержке и иногда профессиональной помощи, поскольку их амбивалентные и агрессивные реакции вытекают из собственных душевных конфликтов, которые, выйдя на передний план, могут ввергнуть их в экстремальную ситуацию.
Меннингер подобно Фрейду рассматривает суицид как отраженное или «инвертированное» убийство. Он считает, что гнев направляется внутрь индивида вместо того, чтобы выплеснуться наружу и обратиться на человека, ответственного за его возникновение (см. главу 14).
Углубленные исследования
Модель, представленная в таблице 2.1, обеспечивает стратегию для исследования фантазий, желаний и мыслей суицидального индивида, а также его намерений, планов, побуждений и решений о совершении самоубийства. Стадии суицидального процесса можно рассматривать, как попытки разрешить различные внутренние психические и внешние конфликты, найти новые средства приспособления к неустойчивым жизненным ситуациям или как «крик о помощи».
Вначале мысль о самоубийстве может быть мимолетной. Ее могут отвергнуть, потом вновь вернуться к ней, еще раз отвергнуть... и так далее, пока, в конце концов, она не появится в виде единственно возможного выбора.
Непосредственно перед суицидальным действием (попыткой или самоубийством) интенсивность суицидального процесса нарастает, чувства безнадежности, беспомощности и отчаяния сочетаются с симптомами различных психических расстройств. Происходит заострение личностных черт. На передний план выходят неадекватные стратегии адаптации к жизненными ситуациям, человек утрачивает способность к широкому осмыслению проблемы из-за резкого сужения когнитивных возможностей и «поля зрения». Беспокойство воспламеняет суицидальный процесс, и сознание вращается только вокруг мыслей, как и когда, придет смерть.
Когда человек принимает решение о смерти, хаос может смениться фазой спокойствия, которая часто вводит окружающих в заблуждение. Однако при наличии защитных факторов частым следствием становится отказ от акта саморазрушения.
43
Раздел II Теоретическая модель суицидального поведения
Защитные факторы
Потеряет ли человек контроль над своей жизненной ситуацией и что будет исходом этого: суицид, попытка самоубийства или только суицидальные мысли — это определяется не только риском, но и присутствием защитных факторов. Суицидальное мышление определяется ситуацией, и человек сводит счеты с жизнью только тогда, когда актуальные факторы риска действуют совместно, а факторы защиты исчезают или ослаблены.
Следовательно, баланс между жизнью и смертью определяется не только наличием факторов риска, но и доступом к факторам защиты, которые усиливают стратегию выживания суицидального человека.
Защитные факторы могут быть связаны с источниками удовольствия, которые отличаются непостоянством и все же доступностью, или с контактами, приносящими удовлетворение, с занятостью или интересными увлечениями. Другим примером являются связи с семьей (родителями, братьями, сестрами, детьми или внуками) и соседями, а также участие в работе религиозных, политических и других групп и коллективов. Еще одним способом предотвращения самоубийства может стать появление отзывчивого, готового выслушать человека, возможность получить доступ к психотерапии и медикаментозным средствам, которые могут помочь вернуться к стратегиям выживания, успешно применявшимся данным человеком в прошлом.
Факторы защиты содержатся в сознании как самого суицидального человека, так и окружающих его людей. В настоящее время исследования концентрируются на поисках долгосрочных стилей жизни, которые защищают человека от той или иной формы суицидального поведения. К защитным факторам относятся гибкость мышления, способность анализировать суть проблем, искать альтернативные решения, минимизация (а не преувеличение) значения какой-либо негативной жизненной ситуации, оптимизм и расположенность суицидального человека и его семьи к поиску помощи и факторов защиты. С другой стороны, упреки, обвинения и избегание проблем коррелируют с суицидальным риском (14).
Протективный стиль жизни — это результат воспитания в безопасных, надежных условиях, это системная ситуация, когда родители адекватны, то есть проявляют эмоциональную чуткость к нуждам ребенка, его нормам и ценностям, а также заботятся о нем с момента рождения до взросления (26). Безопасная ситуация дополняется крепкими дружескими взаимоотношениями и другими связями в зрелости, женитьбой и новой семьей. Важным защитным фактором является и соци-
44
Глава 2. Данута Вассерман. Модель стресс-уязвимости и развитие суицидального процесса
альный, культурный или религиозный контекст в значимых для семьи и жизни человека случаях.
Защитные факторы очень существенны для формирования «иммунитета» против суицидальных побуждений. К таким факторам также относится лечение любого сопутствующего психического заболевания. В сохранении психического благополучия участвуют и физические факторы — так, наряду с другими психосоциальными факторами окружающей среды, ключевые факторы защиты включают сбалансированное питание, полноценный сон, достаточное количество солнечного света (все, что влияет на функции нейромедиаторов и, соответственно, на психическое здоровье).
Библиография
1. Мапп ^.^., Киетаих С, Иаах С, Ма1опе К. То\уагс1 а с1т1са1 тос1е1 от'зшасЫ
ЬеЬауюиг т рзусЫатпс раНепхз. Лш../. Р.5>'сЛ/я?п'. 1999; 156:181 - 189.
2. йатазю А.К. ТотоагсЬ а пеигора1Ьо1о§у от" етотюп апс! тооё. ЫаНи-е. 1997; 386:769—770.
3. Оеакт ХЕ ТЬе го1е оГзегогошп т рашс, агшету апс! ёергеззюп (геу1е\у). 1п1.
СНп. Рзускоркагтасо/. 1998; 5ирр1. 4: 51 -55.
4. ЗаПом'ау 5., Ма11оу Р., Ситтт%з З.Ь. (ейз). ТЬе пеигорзусЫаП'у оГЬтЫс апс1
5иЫгор1са1 сИзогйегз. Атегчсап Р.чус1па1г1С Ргем. 1997.
5. Ш1зоп ^., РгаЬисШ К. 8гге55 зепзШуку агк! рзусЬора{Ьо1о§у. 1п: ШПзоп }. (ей). Тгаита, (гапзГогтаиоп апс! Ьеа11п§: ап т1е§гаиус арргоасЬ 1о (Ьеог>г: геяеагсЬ, апс1 ро5(-1гаита(1с (Ьегару. Ые\у Уогк: Вгиппег-Маге1; 1989:75— 110.
6. Ко1Ъ В., \УЫ?;ка\-1.(2. РипдатепГаЬ оПштап пеигор5усЬо1о§у. N6%' Уогк, ШН
Ргеетап апс! Сотрапу, 1995.
7. Ас/ат5 В.. Ьекпег! К. Рго1оп§ес1 (гаита апс! зиЬзециеп! 5и1С1(1а1 ЬеЬау1оиг: сЫШ
аЬизе апс! сотЬа! (гаита геУ1е\ес1. / Тгаитапс §1ге$5. 1997; 10:619 634.
8. Ати М., Кар1ап 2., Е[гот К., Копег М. 8и1с1с1е Г1зк апс! соргпц 81у1еч 1п роз«гаита{1с 51гез5 с1|5ог<1ег рапепк. Рзуско1кег РзусИозот. 1999; 68:76 81.
9. уап с!ег Ко/к В А. Репу С, Негтап ^.^. СЬПсШоос! опцтз от" 5е1Г-с1е51гис11Уе ЬеЬаУ1ог. Ат. 1 Р.чус/иаПу. 1991; 148:1665 1671.
10. Ыи В., В\ог1о 3., ТаппепЬаит В., ег о/. Ма(егпа1 саге, Ырроса]пра1 §1исосог-[|С01с1 гесер1огк, апс! Ьур01Ьа1ат1с-р1ти11агу-ас1гепа1 гезропзсз го йГгс8$. Баете. 1997; 277:1659 -1662.
11. Соссаго Е.Е, А$1Ш З.1.. Сеп1га1 зего1опег§1с ГипсПоп 1П рагази1С1с1е Рт^. Ыеигорх\'скор1тгтасо1 В1о1. Рзуск/Ш/у 1990. 14:663-674.
12. гап Ргааа Н.М. СотогЫс!|!у (рзусЬо) апа1узес1 Вг. У. Рзус/па/п- Зирр1 1996; 30:129 134.