Молодые и пожилые люди с диагнозом адаптационного расстройства, совершившие суицид, обычно отличаются хрупкостью, сенситив-ностью, ранимостью и восприимчивостью к стрессу (3).
Поскольку у мальчиков и мужчин часто отмечаются проблемы в общении, важно не пропустить любые косвенные признаки, свидетельствующие о суицидальных мыслях или симптомах депрессии. Это состояние у молодого человека проявляется не тревогой, печалью и подавленностью, а нарушениями адаптации к обычным жизненным ситуациям — в семейной жизни, с друзьями, в школе или на работе, в военной службе и проведении досуга. При наличии симптомов депрессии у мальчиков и мужчин рекомендуется начинать лечение без наличия всех критериев, необходимых для постановки диагноза депрессии.
Долговременные исследования пациентов с адаптационным расстройством, подвергшихся кризисной интервенции, показывают, что риск развития у них симптомов депрессии или смерти вследствие суицида не выше, чем в популяции в целом (4).
История болезни Изнасилование
Мария, 24 года
С Марией произошли радикальные перемены. За последние 2 месяца из оптимистического, честолюбивого экстраверта она превратилась в нервного, «ленивого» пессимиста, начисто лишенного энергии и желания жить.
Она серьезно влюбилась в коллегу-студента, но потом оставила его, поскольку выяснилась его неискренность и склонность к манипуляциям. Вскоре с помощью службы знакомств «Одинокие сердца» она встретилась с мужчиной своих лет. В конце первого свидания он практически ее изнасиловал.
После изнасилования Мария почувствовала опустошенность, разочарование и тревогу. У нее было настойчивое чувство безнадежности и сильный страх, что ни один мужчина не захочет с ней жить. Она обвиняла себя в том, что впустила мужчину в свой дом.
Мария пыталась продолжать учебу, но вся ее былая энергия внезапно куда-то исчезла. Из головы не уходили мысли об изнасиловании. Ей было трудно поделиться с кем-либо случившимся событием, она чувствовала
88
Глава 8. Данута Вассерман. Адаптационные расстройства и самоубийство
себя униженной и оскверненной. Мария стала избегать людей и искать утешения в Интернете. В итоге компьютер поглотил все ее время.
Когда мысли о самоубийстве стали угрожающе постоянными, она послала по электронной почте просьбу о помощи в агентство, дававшее профессиональные советы о теле, душе и здоровье, подписавшись «молодая и доведенная до отчаяния». Психологу, который вступил с ней в контакт по электронной почте, а затем лично, она в деталях рассказала о разработанном плане самоубийства. Единственное, чего ей не хватало, — это средства суицида.
По истечении трех месяцев поддерживающей психотерапии, посвященных проработке эмоций, связанных с изнасилованием, и своего отношения к мужчинам, ей стало лучше и она возобновила учебу.
Библиография
1. йеуаиа' С, ^еапп^п А., Ыагг1п% К, ег а). ЕаПп^ сНзогйегз атопц Гета1е асЫезсеМз т ЗхуПгеНапо1: ргеуа1епсе апй аззошаПопз тоНЬ теп!а1 апё ЬеЬаУ1ога1 сПзоккгз. 1т. У. ЕаИп§ й^зогс/. 1998; 24:207—216.
2. РотЬоппе Е. 1псгеазей га(ез оГ рзусЬо5ос1а1 сПзогйегз т уоиТЬ. Еиг. АгсН. РзусЫаИу СНп. ЫеигохЫ. 1998; 248:14—21.
3. Рауаго А., ЗатопаМазо Р. Риг§т§ ЬеЬаУюгз, зшс1с!е а11стр1з, апй рзусЫаГпс зутрЮтз 1П 398 еаПпц (Изогёегеа! 5иЬ]ес1з. 1п1. У. Еапп% В1зогс1. 1996: 20:99— 103.
4. ЗсНтШг II.. Тгеазиге У. ТЬе сНшиап'з §и1Йе 1о ёе11'п§ ЬеПег ЫЦе) Ьу Ы((е). Ьопйоп: РзусЬо1оёУ Ргезз; 1997.
5. ЕтЬогд С. МогЫку апс! саизез оГс!еа1Ь 1п еа1т§ с115ОГ(1ег5 1П Оептагк 1970- -
1993: а сазе геу1К1ег з1ис1у. 1п1. У. ЕаИп§ О^зога1. 1999;25: 243—251.
6. Ыеитагкег К.^. МогЫйу апй зисМеп <1еаШ 1П апогех1а пегуоза. 1т. У. Етт% йиога. 1997; 21:205—212.
7. РгепсН 8.А., 5югу Л/., Ыеитагк-$21атег О., е! а/. ЕтЬтс с11ГГегепсез 1П рзус1-1озос1а1 апс! ЬеаНЬ ЬеЬау1ог согге1а1ез сНеип^, риг§1Пё, апй Ьтце еа!1п§ т рори1айоп Ьазес! затр1е оГ аёо1езсепГ Гета1е$. //;/. У. ЕаМп§ п/зогс!. 1997; 22:315- 322.
8. Ы1е1зеп 5., Мо11ег-Мас1хеп 5., 1зи§ег Т., е1 а!. 8(апс1агё1гес1 тоПаП!у 1п еаппц сИзогёегз: а циап(1(аиуе зиттагу оГргеуюиз!у риЬНзЬеё апс! пе\у е\1с1епсе. У. РзусНоаот. Кез. 1998; 44:413—434.
9. Раиоп ОС. Мопа1иу 1П еаПпё Й18огс1егз. РзусЫ. Мей. 1988; 18: 947 951.
10. Тгеазиге У. Апогех1а пегуоза. А зигУ1Уа1 цшс!е Гог ГатШез, Гг1спс15 апс1 зийегегз. Ьопйоп: РзусЬо1ову Ргезз; 1997.
Шизофрения, другие психотические состояния и самоубийство
Алек Рой
Введение
Э.Блейлер считал суицидальное побуждение «наиболее серьезным симптомом шизофрении». Как правило, около 10 % больных шизофренией кончают с собой и большинство совершают самоубийство в течение первых нескольких лет болезни. Тенденция к сведению счетов с жизнью наиболее характерна для пациентов относительно молодого возраста, 75 % которых составляют холостые мужчины. Однако суицид не является редкостью и у больных, длительно страдающих шизофренией, в случаях неожиданной утраты социальной поддержки (обычно родительской и особенно материнской) в связи со смертью родителей. Отмечено, чго около 50 % самоубийц, больных шизофренией, ранее совершали суицидальные попытки. Самоубийства имеют тесную связь с симптомами депрессии. Лишь незначительное число пациентов кончают с собой под влиянием императивных галлюцинаций или бреда преследования. Около трети суицидов при шизофрении случается в первые недели и месяцы после выписки из больницы, еще треть — в процессе стационарного лечения. Часто за несколько недель до фатального поступка пациент сталкивается с негативными событиями жизни, например, отвержением в семье.
Преморбидное функционирование и адекватная самооценка
Отмечено, что некоторые жертвы суицида, больные шизофренией, отличаются высокими преморбидными достижениями, повышенными
90
Глава 9 Алек Рой Шиюфрения, другие психотические состояния и
самоубийство
ожиданиями, связанными со своей продуктивностью, и отчетливым осознанием болезни. Вероятно, они переживают неадекватность из-за невозможности достижения высоких жизненных целей, боятся дальнейшего ухудшения психического состояния и решают, что лучше уйти из жизни, чем страдать хроническим психическим заболеванием. Исследователи пришли к выводу, что эти пациенты «видимо, испытывают безнадежность из-за негативных ожиданий, связанных с будущим, и другие психологические симптомы депрессии» (1).
Позитивные и негативные симптомы шизофрении и суицид
В ходе клинических исследований установлено, что у больных, покончивших с собой, отмечалась существенно меньшая тяжесть негативных симптомов, чем у пациентов без суицидальных тенденций (2). Одновременно суициденты отличались большей выраженностью двух позитивных симптомов — подозрительности и бреда. При параноидном подтипе болезни обнаружен повышенный риск суицида (12 %), а в случае дефицитарного подтипа — его снижение (1,5 %). Вероятно, социальная и эмоциональная изоляция является детектором потенциальной суицидальности у больных шизофренией, а синдром с преобладанием негативной симптоматики определяет группу пациентов с относительно низким риском суицида. Отчетливая подозрительность при отсутствии негативных симптомов свидетельствует о группе больных с относительно высоким риском самоубийств. В другом двухлетнем клиническом исследовании обнаружено, что аналогичным образом психотические симптомы, в отличие от признаков дефекта, являлись прогностическим фактором дальнейшей суцидальной активности у больных шизофренией.
Депрессия и другие факторы суицидального риска при шизофрении
К факторам риска самоубийства при шизофрении относятся (3—7):
— молодой возраст и мужской пол;
— рецидивирующее течение болезни;
— наличие депрессии в прошлом;
— депрессия в настоящее время;
91
Раздел III Группы суицидального риска
— недавняя госпитализация в больницу по поводу депрессии и суицидальных мыслей;
— недавняя выписка из больницы под амбулаторное наблюдение;
— наличие социальной изоляции.
Группа исследователей из США поставила целью определить факторы риска, которые отличают суицидальных больных шизофренией (1). Во время последней госпитализации большинство из них находились в состоянии депрессии (80 %), переживали свою неадекватность (80 %), испытывали безнадежность (60 %) и суицидальные мысли (73 %). Установлено, что специфическими факторами, свойственными суици-дентам, являются:
— молодой возраст;
— мужской пол;
— хроническое течение болезни с многочисленными обострениями и ремиссиями ( в среднем, 6,8 госпитализаций в течение 8,4 лет болезни).
Прогноз суицида при шизофрении
В недавнем исследовании в клинике Фиппса в Балтиморе изучены данные одиннадцатилетнего наблюдения 1212 больных шизофренией, госпитализированных в период с 1913 по 1940 год, из которых 28 (2 %) совершили самоубийство (8). В сравнении с больными без суицидальных тенденций они существенно отличались по наличию:
— предшествующих суицидальных попыток; >
— депрессии во время стационарного лечения; *
— суицидальных мыслей во время госпитализации; Л
— близких родственников с аффективными расстройствами; < I
— проблем в работе и социальном функционировании в преморбиде?
— озабоченности сексуальными проблемами; |
— психомоторной ажитации во время стационарного лечения.
Самоубийство и антипсихотическое лечение
В рамках Финского национального проекта превенции самоубийств всех покончивших с собой больных шизофренией (диагностированной согласно О8М-Ш-К), обратившихся за врачебной помощью, разделили в соответствии с фазой заболевания (активной или остаточной) и лечения (стационарное лечение, недавняя выписка и др.) (9). Были изучены характеристики этих больных в отношении известных факторов риска
92
Глава 9 Алек Рой. Шизофрения, другие психотические состояния и
самоубийство
суицида при шизофрении и адекватность нейролептической терапии. Обнаружено, что 57 % больных находились в активной фазе болезни и не получали адекватного лечения нейролептиками или относились к нему негативно, а 23 % позитивно относились к лечению, но, к сожалению, были к нему резистентными. У пациентов, совершивших самоубийство во время пребывания в больнице, чаще отмечалось негативное или безразличное отношение к лечению (81 %), а у покончивших с собой вскоре после выписки преобладали: сопутствующий алкоголизм (36 %), параноидный подтип болезни (57 %), недавние эпизоды суицидального поведения и общения (74 %), большая частота ежегодных госпитализаций и очень короткая последняя госпитализация.